Resumen de utilidad de la ecografía transrectal con Doppler color en el diagnóstico del cáncer de próstata
El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente en el varón y la segunda en tasa de mortalidad tras el cáncer de pulmón. Su incidencia aumenta con la edad. Sin embargo, actualmente se observa un descenso en la edad de presentación, ya que afecta cada vez con mayor frecuencia a varones de sesenta, cincuenta e, incluso, cuarenta años. El manejo y pronóstico en cuanto a la elección del tratamiento más adecuado están relacionados directamente con el diagnóstico precoz en el que se admiten como pruebas de mayor valor el tacto rectal (TR) y las cifras del antígeno prostático específico (PSA).
En el diagnóstico por la imagen la ecografía de la próstata es un método fiable en cuanto a establecer su volumen y arquitectura interna, relativamente sencillo y económico. Si se dispone de Doppler color (DC) se obtiene una información adicional sobre su vascularización y la de posibles lesiones focales o difusas. No obstante, hay que admitir que la principal aportación de la ETR es establecer de manera fiable el tamaño de la próstata y servir como guía en la obtención de material de biopsia de las áreas sospechosas, en la ecografía o al tacto, y para realizar la llamada biopsia sistemática dirigida a ambos lóbulos por sectores (sextantes). La biopsia dirigida hacia áreas de vascularización anormalmente aumentada puede ayudar a mejorar el rendimiento global de la técnica, haciendo innecesaria la repetición de la biopsia en aquellos casos que mantengan una alta sospecha de cáncer, tras una primera biopsia por sextantes sin diagnóstico histológico de malignidad.
Entre mayo y noviembre del año 2000, estudiaron 101 pacientes consecutivos remitidos por el Servicio de Urología por sospecha de cáncer de próstata, con edades comprendidas entre 50 y 78 años. Son incluidos aquellos pacientes varones que lo solicitan, con edad comprendida entre 50 y 70 años, o a partir de los 40 si hay antecedentes familiares directos de cáncer de próstata.
Los estudios fueron realizados por dos radiólogos con experiencia en ETR y en el manejo de Doppler, utilizando un equipo Siemens con Doppler color, modelo Sonoline Siena, equipado con sonda endocavitaria de 6 MHz de frecuencia en Modo B y de 5,2 KHz en modo DC. En la ETR en Modo B se valoraron el volumen prostático, los contornos y la estructura interna de la glándula, señalando la presencia de áreas o nódulos hipoecogénicos, heterogéneos e hiperecogénicos. Fueron considerados como sospechosos los nódulos y áreas hipoecogénicas, además de las áreas heterogéneas con o sin nódulo hipoecogénico. Por último se valoró la afectación de la cápsula, pese a no ser un signo precoz de cáncer.
Sistemáticamente realizaron la biopsia prostática mediante la técnica de punción por sextantes, que es la admitida como la que mejores resultados obtiene, más punción de las áreas seleccionadas de asimetría vascular en el estudio DC obteniendo muestras que fueron remitidas al servicio de Anatomía Patológica debidamente identificadas topográficamente. Las punciones fueron realizadas con un sistema automático de corte Acecut-TSK con agujas de 18G. En los casos de cáncer confirmado, se correlacionó la vascularización detectada en DC con el grado de Gleason obtenido en la muestra. Con las variables cuantitativas realizaron un test de la t de Student.
Todos los pacientes diagnosticados de carcinoma de próstata presentaron cifras de PSA > 3 ng/ml. El TR fue sospechoso en 26 casos, entre los que se encontraron 14 adenocarcinomas. Fue considerado como negativo o no sugerente de malignidad en 85 pacientes, encontrando en ellos 12 adenocarcinomas. De los 101 pacientes, cuatro presentaron cifras de PSA superiores a 1.000 ng/ml. En el TR correspondieron a un nódulo sospechoso, un adenoma grado II, un adenoma grado III y a un caso de próstata pétrea. Ecográficamente en los cuatro se apreció una próstata heterogénea y en uno de ellos un nódulo hipoecogénico. En tres casos se detectó afectación capsular, como signo de procesoavanzado. En el estudio DC hubo dos pacientes con asimetría vascular mientras que en los otros dos no se detectó alteración significativa en la distribución del color.
En el estudio Doppler se encontraron asimetrías significativas de color en 53 casos, de los que 13 habían sido considerados como benignos en ETR, encontrando en estos últimos un solo caso de malignidad. En los otros 40 casos, considerados previamente en ETR como probablemente malignos, se confirmó neoformación en 14 pacientes (p = 0,05) lo que da unos valores globales para la reclasificación de la ETR en presencia de asimetría de color de S de 93,3%, E de 31,6%, VPP de 35% y VPN de 92,3%. Por el contrario, en 48 pacientes no se demostraron asimetrías de vascularización con DC, encontrando 38 casos de benignidad y 10 de malignidad.
El aspecto ecográfico del cáncer de próstata es muy variable. Generalmente es hipoecogénico, pero también puede ser isoecogénico e incluso hiperecogénico. En fases tempranas no existen signos definitivos de malignidad. El cáncer de próstata difuso puede no apreciarse en escala de grises y puede ser difícil de distinguir de lesiones benignas. Un marcado agrandamiento de la próstata, con abombamiento del contorno o una pobre definición del margen externo, con áreas hipoecogénicas mal delimitadas y calcificaciones difusas, son más sugestivas de un cáncer difuso que de enfermedad benigna. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos, ya que también pueden encontrarse en enfermedades benignas.
La irrigación arterial de la próstata procede de tres orígenes: la arteria hemorroidal media, la pudenda interna y la genitovesical. Las tres arterias son ramas de la arteria ilíaca interna. Las dos primeras sólo dan ramas accesorias que van a la parte póstero-lateral de la glándula. La genitovesical se divide en la vesiculodeferencial y la vesicoprostática. Esta última es la más interesante desdoblándose en la vesical inferior que lleva algunas ramas a la base de la próstata y la prostática que suministra ramas al hilio y desciende por los lados de la glándula junto a las aponeurosis laterales, con grandes venas satélites.
El papel del estudio Doppler color en la diferenciación entre lesiones prostáticas benignas y malignas no está establecido. Según Louvar y cols. Los cambios en la microvascularización se deben a un aumento en el número de vasos/mm2, pero mientras en las afecciones benignas suele haber un aumento en el número de vasos de tamaño normal, en las malignas hay mayor número de vasos pero de menor calibre. El uso del Doppler color puede tener un valor adicional debido a la relativa subjetividad del diagnóstico en la escala de grises. Un determinado número de lesiones pueden ser poco evidentes, particularmente para examinadores poco experimentados, siendo en este grupo donde el Doppler color tiene su mayor valor potencial, porque puede delimitar lesiones que son difíciles de ver en escala de grises.
Otro aspecto a tener en cuenta es la posible relación existente entre las zonas hipervasculares en DC, en las que se confirma cáncer, con el grado de Gleason. La ETR con Doppler color no tiene una fiabilidad suficiente a la hora de detectar el cáncer de próstata como para poder evitar la biopsia, puesto que no mejora significativamente la especificidad ni el valor predictivo positivo de la ETR en modo. Sin embargo los resultados de nuestro estudio indican que mejora la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la ecografía en escala de grises. El uso del color puede ayudar a descubrir áreas sospechosas de cáncer, a las que dirigir la aguja de la biopsia ecoguiada. Dado que la mayor vascularización en las áreas de neoplasia se relaciona con un mayor índice de Gleason, el hecho de biopsiar las zonas con más señal de color ayuda a determinar el índice de Gleason con mayor fiabilidad.
Comentario:
Este artículo fue de me interés porque demuestra que el doppler a color puede delimitar lesiones que son altamente sospechosas de ser malignas y que son difíciles de ver en escala de grises , por otra parte como guía en la toma de biopsia dirigida a las zonas más coloridas para puncionar como áreas de sospecha ,se necesita de gran habilidad por parte del ultrasonografista para apreciar los cambios que son poco detectables en escala de grises.
