Sensibilidad de la ecografía transvaginal en el diagnóstico de mola hidatiforme de primer trimestre
Las molas hidatiformes completa (MHC) y parcial (MHP) constituyen los subtipos más frecuentes de la denominada enfermedad trofoblástica gestacional (ETG), con una incidencia aproximada de 1/1500-1/2000 y 1/700 gestaciones respectivamente.
Histológicamente, la mola hidatiforme (MH) se caracteriza por la existencia de grados variables de proliferación del trofoblasto y edema del estroma de las vellosidades, resultado de una concepción genéticamente anormal derivada de un exceso de material genético de origen paterno.
En el caso de la MHC estos cambios son difusos y hay ausencia de embrión o feto identificable, mientras que en la MHP la degeneración hidrópica y la hiperplasia de vellosidades es focal, y existe presencia de embrión o estructuras fetales identificables. El diagnóstico de la MH se realizaba en el segundo trimestre de la gestación por la presencia de una altura uterina superior a la amenorrea, metrorragia y más raramente por la expulsión de material vesicular y/o manifestaciones sistémicas, como hipertensión y vómitos.
Tras la introducción de la ecografía transvaginal (ETV) en el seguimiento precoz de la gestación y en el manejo de sus complicaciones, especialmente la metrorragia del primer trimestre, la mayoría de las gestaciones molares tanto completas como parciales se presentan actualmente como una gestación interrumpida, con o sin metrorragia. La imagen ecográfica clásica se describe como la de una masa ecogénica con imágenes lacunares en su interior que ocupa la cavidad uterina, en la que no se identifican estructuras embrionarias, con un aspecto denominado en tormenta de nieve. Sin embargo, dicha imagen es más propia de las MHC; el diagnóstico de las MHP es más difícil, si bien se han propuesto una serie de criterios ecográficos de sospecha: cambios quísticos, irregularidad o aumento de ecogenicidad del corion y presencia de un saco gestacional elongado.
El objetivo de este estudio se centra en determinar la capacidad de detección de la ETV en pacientes con diagnóstico histológico comprobado de mola hidatiforme parcial o completa en el primer trimestre de la gestación.
Estudio retrospectivo efectuado en todos los casos de MH de primer trimestre con diagnóstico histológico confirmado, con o sin sospecha ecográfica previa, desde el 1 de enero de 1998 hasta el 31 de diciembre 2010 en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de nuestro Hospital.
El grupo de estudio incluye:
1) las pacientes atendidas en el Servicio de Urgencias de nuestro centro que tras consultar
por complicaciones del embarazo tales como metrorragia o dolor abdominal son diagnosticadas mediante ETV de sospecha de MH
2) las pacientes procedentes de Atención Primaria con sospecha ecográfica de MH tras realizar una ecografía de control rutinario de la gestación
3) todas las pacientes de nuestro Hospital que durante el mismo período, tuvieron un diagnóstico histológico final de MH habiendo sido el diagnóstico ecográfico previo a la evacuación uterina de aborto.
En los casos de sospecha ecográfica de MH la paciente fue remitida a la Unidad de Ecografías de nuestro centro para su valoración. En todos los casos dicho diagnóstico de sospecha se realizó sin tener conocimiento previo de los niveles de beta gonadotrofina coriónica (ß-HCG). Una vez realizado el diagnóstico ecográfico de MH, las pacientes fueron ingresadas para realizar la evacuación uterina, realizándose entonces la determinación de ß-HCG en sangre de forma previa a la intervención. En todos los casos se remitió el material procedente del legrado evacuador al Servicio de Anatomía Patológica.
El grupo de estudio incluyo 59 pacientes. En 49 se sospechó ecográficamente mola hidatiforme, 39 de los cuales fueron confirmados histológicamente (27 parciales y 12 completas).
En los 10 casos restantes el diagnóstico histológico fue de aborto. Durante el mismo periodo, la histopatología demostró una gestación molar en otras 10 pacientes (9 parciales y 1 completa) previamente diagnosticadas de aborto por ecografía. Por tanto, el estudio incluyo´ un total de 49 casos de diagnóstico final de mola hidatiforme (36 parciales y 13 completas). La sensibilidad y valor predictivo positivo de la ecografía en el diagnóstico de mola hidatiforme fue de 79.6% (39/49) y 79.6% (39/49) respectivamente, y 10/49 (20.4%) gestaciones molares no fueron correctamente identificadas. Aunque la tasa de detección ecográfica para la mola hidatiforme completa (12/13, 92.3%) fue discretamente superior a la de mola parcial (27/36, 75%), la diferencia no fue significativa (p=0.18).
La correcta detección de la MH es de gran importancia clínica, ya que dichas gestaciones predisponen al desarrollo de la enfermedad trofoblástica persistente (ETP), ya sea en forma de mola invasiva, coriocarcinoma o del tumor trofoblástico del lecho placentario.
Dicha complicación ocurre aproximadamente en el 15% de las MHC y en el 0.5% de las MHP.
El principal hallazgo de nuestro trabajo es confirmar la elevada sensibilidad de la ecografía transvaginal del primer trimestre para el diagnóstico de MH, sin diferencias entre las variedades parcial y completa, pero destacar también que existen casos que no serán sospechados por la ecografía, por lo que el estudio histológico de todos los abortos es muy recomendable.
El estudio histológico de los productos de la concepción sigue siendo considerado como el gold standard para el diagnóstico de dichas complicaciones.
La introducción de la ETV en el diagnóstico y seguimiento rutinarios de la gestación de primer trimestre ha conseguido aumentar la detección de dicha complicación en etapas precoces de la gestación, incluso antes de la aparición de sintomatología, con el consiguiente cambio en el curso natural de la enfermedad.
Los signos y síntomas clásicos, tales como una altura uterina excesiva, hiperemesis, preeclampsia
o hipertiroidismo son infrecuentes en la actualidad. En nuestra serie 1/3 de las pacientes con MH fueron identificadas por una ecografía rutinaria de screening estando completamente asintomáticas. Una mejoría en la tasa de detección de la MH conforme avanza la edad gestacional, ya que la gran mayoría de las MH (83% de las MHC y el 70% de las MHP) se detectaron por encima de las 9 semanas.
Se ha propuesto la utilidad del Doppler color como herramienta adicional a la exploración ecográfica en escala de grises, demostrando un marcado aumento de la vascularización como resultado de la neoangiogénesis tumoral, si bien su utilidad es mayor en el seguimiento y diagnóstico de la ETP.
COMENTARIO
La detección ecográfica de la MH es posible en etapas precoces de la gestación, incluso de forma previa a la aparición de sintomatología.
La sensibilidad depende básicamente de la edad gestacional, siendo mayor conforme ésta avanza. El diagnóstico histológico es el pilar básico para la identificación correcta de esta patología, La adición de la determinación de ß-HCG en sangre, corregida en MoM según edad gestacional, o la demostración de marcadas anomalías en la vascularización mediante el estudio Doppler podrían
ayudar a seleccionar a aquellas pacientes que presentan mayor riesgo de presentar una MH no identificable por ETV y en las que por tanto conviene realizar una evacuación uterina y análisis histológico de los restos ovulares. El objetivo fue demostrar la efectividad del uso de la ecografía transvaginal durante el primer trimestre en pacientes con sospecha y sintomatología compatible a esta patología; se demostró que la utilidad es elevada y es una buena herramienta diagnóstica presuntiva y también de alta sensibilidad y valor predictivo positivo; aun así se necesita para corroborar diagnóstico el estudio histológico que es el gold standar, de preferencia hacerlo en todos los casos de aborto.
Artículo escrito por la Dra Aurora Garrido Payan
