Técnica de exploración ultrasonográfica de hígado
Con el paciente en decúbito supino deberemos conocer la localización hepática y sus relaciones. Tanto en los cortes transversales como longitudinales, anterior a él se visualizara la piel, el tejido celular subcutáneo, músculos rectos del abdomen, el diafragma y más cefálico y posterior el pulmón derecho y el corazón. El resto de estructuras intrabdominales se verán posteriores al hígado.
Para la evaluación ecográfica del hígado haremos cortes longitudinales desde la línea media hacia la zona lateral derecha del cuadrante superior derecho del abdomen. Los cortes se realizaran siguiendo el borde costal aunque en ocasiones, en pacientes muy obesos o cuando existe mucho aire en la cavidad abdominal deberemos utilizar la vía intercostal para su mejor visualización. Al estar ‘localizado el hígado por debajo de la parrilla costal puede resultar muy útil solicitar al paciente una inspiración profunda o Valsalva mantenidos para que el descenso del diafragma nos facilite su visualización.
Para completar la exploración realizaremos cortes transversales, perpendiculares a la línea sagital, y cortes oblicuos, comenzando en epigastrio.Con mínimas variaciones en el desplazamiento del transductor, conseguiremos visualizar el LHI, pedículo hepático, venas suprahepáticas y sistema excretor biliar.
Debemos explorar el hígado en su totalidad y comprobar que se visualiza todo su contorno, desde la punta del LHI a nivel lateral izquierdo de epigastrio hasta la punta inferoposterior del LHD y todo el contorno yuxtadiafragmático.
EL HÍGADO NORMAL.
El hígado normal presenta una ecoestructura homogénea similar a la del bazo, más que la corteza del riñón. En su interior se observan áreas anecoicas, redondeadas o lineales que correspondes a venas. Las correspondientes a sistema portal tienen pared ecogénica.
Corte longitudinal en epigastrio, ligeramente desplazado a la derecha del paciente, se observa el lóbulo izquierdo, como una imagen triangular, de bordes lineales y ángulo menor de 45°. También se observa la fisura del ligamento venoso, y parte de la vena cava inferior. Entre la fisura del ligamento redondo y la vena cava inferior, e observa el lóbulo caudado; el aumento de éste significa hepatopatía.
Corte transversal se observa el ligamento redondo como imagen hiperecoica redondeada con sombra posterior.
Corte oblicuo, paralelo al borde costal, con inclinación cefálica permite visualizar cara inferior del hígado con sus tres ramas. Los ejes de estas ramas son necesarios para identificar los segmentos.
La vena porta también se ve en corte oblicuo, pero con angulación caudal, donde se puede medir su grosor que debe ser menor de 12mm.
El uso de prueba de sonda duodenal (PSD) asociada a ultrasonido de abdomen (USA), se ha utilizado en el diagnóstico de atresia de vías biliares extrahepáticas. Sin embargo la gammagrafía y la colangiorresonancia de hígado y vías biliares (CRMN) han desplazado su uso.
Una vía de abordaje útil para el diagnóstico de AVBE, en la ictericia colestásica, es la PSD asociada a USA, ya que reduce el tiempo y los costes para su diagnóstico y corrección quirúrgica. Es más sensible y específica que la gammagrafía. También es mejor que la CRMN y la biopsia de hígado, ya que pude demostrar la presencia de AVBE antes del abordaje quirúrgico.
La PSD, consiste en colocar una sonda nasoduodenal, en la 2ª porción del duodeno, con el objetivo de recolectar líquido duodenal; el extremo proximal se coloca en un tubo de ensayo. Cada 2 h se lava la sonda con solución salina y se cambia, hasta cumplir 24h. Se suspende la prueba en el momento de salir bilis (amarillo fuerte) o cuando a las 24 horas no se observa bilis en el líquido recolectado.
Se presentan 4 casos. Dos femenino de 64 y 89 días. Dos masculinos de 61 y 52 días. Los 4 desarrollaron en las 2 primeras semanas de vida, hepatomegalia dura, nodular y borde bien definido, esplenomegalia y distensión del abdomen. Uno de ellos presento coluria desde la primera semana.
A los 4 se les realizó PSD y USA. Uno de ellos CRMN.
La CRMN, mostró un quiste de colédoco tipo 1 y doble sistema colector izquierdo, pero no una obstrucción de vía biliar extrahepática, que se observó en el proceso quirúrgico.
El ultrasonido detectó alteraciones morfológicas: caso 1, no se detectó vesícula biliar ni colédoco; en el caso 3, quiste de colédoco y esbozo de vesícula, y en caso 4, cordón fibroso remplazando el colédoco.
Los datos clínicos, con PSD y USA, permiten el diagnóstico de AVBE, y es conveniente realizarlos en presencia de coluria y porcentajes superiores del 15% de BD, aun con BT menor de 4, desde recién nacidos.
COMENTARIO
A pesar de los avances y las nuevas tecnologías, es importante valorar la utilidad de estudios ya probado en el diagnóstico de algunas enfermedades. Es éste caso, se observa que el uso del ultrasonido presenta datos específicos de anormalidades morfológicas, que aunado a pruebas poco invasivas, pueden minimizar el tiempo de diagnóstico y así permitir un manejo pronto.
Artículo escrito por la Dra. Mariana Angélica Réyes Pérez
