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Técnica ultrasonografía para exploración hepática

Transductor convexo de baja frecuencia 2.5- 5 MHz, con una superficie de exploración pequeña ya que muchos pacientes tienen el hígado metido debajo del borde de  las costillas derechas inferiores.

Lo ideal es tras seis horas de ayuno para que  haya poco gas intestinal y la vesícula no esté contraída, y evitar el el hiperaflujo de sangre al sistema portal.  Deben evaluarse las proyecciones en supino y oblicua anterior derecha si el paciente puede moverse.

Para completar la exploración realizaremos cortes ecográficos en los que identificaremos distintas estructuras anatómicas, valorando su ecogenicidad, tamaño,  morfología y la presencia de patología en las mismas. Los cortes deberán ser: transversales,  perpendiculares a la línea sagital, coronales y cortes oblicuos (subcostales),  comenzando en epigastrio. Con mínimas variaciones en el desplazamiento del transductor conseguiremos visualizar el LHI, pedículo hepático,  venas supra hepáticas,  y sistema excretor biliar.

Se debe explorar en su totalidad desde la punta del LHI   hasta la punta ínfero posterior del  LHD y todo el contorno yuxtadiafragmatico.

Para la evaluación ecográfica del hígado haremos cortes longitudinales  desde la línea media  hacia la zona lateral derecha del cuadrante superior derecho del abdomen. Los cortes se realizarán siguiendo el reborde costal, en pacientes muy obesos  o cuando existe mucho aire en cavidad deberemos utilizar la vía intercostal. Puede resultar muy útil  solicitar al paciente una inspiración profunda sostenida para que el descenso del diafragma nos facilite su visualización. Así nos permite explorar la cúpula del hígado.

En los cortes longitudinales, las estructuras más craneales se sitúan a la izquierda de la pantalla, mientras que los más caudales lo hacen a la derecha. La cara anterior del abdomen corresponde a la parte superior del monitor y la cara posterior a la parte inferior de la pantalla.

En la imagen de los cortes transversales, la derecha del paciente se sitúa a la izquierda de la pantalla, la izquierda del paciente lo hace a la derecha, la cara anterior del abdomen corresponde a la parte superior del monitor y la cara posterior a la parte inferior de la pantalla.

ECOSTRUCTURA HEPÁTICA

El hígado normal presenta una eco estructura homogénea  similar a la del bazo y algo mayor que la de la corteza renal. Sus bordes deben ser regulares y la ecogenicidad homogénea. En su interior se observan pequeñas áreasanecoicas,  redondeadas o lineales, correspondientes a las venas. Las venas pertenecientes al sistema porta  tiene pared eco génica (rodeadas de tejido colágeno, mientras que las venas supra hepáticas y sus ramas no).

El corte longitudinal en epigastrio desplazado ligeramente a la derecha del paciente permite identificar el lóbulo izquierdo como una imagen triangular de bordes rectilíneos y con un ángulo menor de 45º (estas  características pueden perderse en un paciente con cirrosis). En este mismo corte aunque un poco másmedial también se puede observar la cisura del ligamento venoso y más profundo un corte longitudinal de la vena cava. Entre la cisura del ligamento redondo  y la cava se encuentra el lóbulo caudado (su aumento: sugerente de hepatopatía).

En un corte transversal a nivel epigástrico se puede identificar dentro del LHI una imagen hiperecoica redondeada, a menudo con sombra posterior, que corresponde a un corte transversal de   ligamento redondo que se puede confundir con un tumor. Un giro de la sonda de  90 grados en la misma zona  permite comprobar como adopta  una forma lineal similar  a un pico de ave.

Un corte oblicuo, colocando el transductor de forma paralela  al reborde costal  y angulado cranealmente, permite visualizar la cara inferior del hígado  con sus tres ramas supra hepáticas confluyendo hacia la cava. Los ejes de estas tres ramas permiten localizar con precisión  los segmentos hepáticos que se numeran  en sentido contrario a las manecillas del reloj  facilitando la localización de las lesiones hepáticas.

Finalmente la vena porta  se aprecia también  mediante un corte oblicuo, paralelo al reborde costal  pero con angulación mas caudal  (corte longitudinal del vaso) en el que se puede medir su grosor. Su calibre máximo debe ser inferior a 12mm.

Una medida aproximada del hígado  en un corte longitudinal  a nivel de la línea medio clavicular  se considera normal  cuando es inferior o igual a 13 cm y aumentado cuando es superior a 15-16 cm.

También se puede valorar por los crecimientos independientes de  sus lóbulos:

LHD que sobrepasa el polo  inferior del riñón derecho en cortes longitudinales.

Aumento del tamaño del lóbulo caudado  con respecto al lóbulo hepático izquierdo en cortes transversales. El lóbulo caudado debe medir menos  de un tercio de la medida total de ambos lóbulos.

Clasificación de las lesiones focales hepáticas según su ecogenicidad:Anecoicas: Quistes simples, Hidatidosis, hepática Poliquistosis hepática,  Abscesos.                 Enfermedad de Caroli, Metástasis con necrosis, Malformaciones arteriovenosas, Quistes del colédoco.Hipoecoicas:Metástasis, Linfoma, Abscesos, Hiperplasia nodular, Angioma atípico,Hepatocarcinoma, Nódulos regenerativos cirróticos, Quistes complejos .

Hiperecoicas: Angiomas hepáticos Metastásis (30% hiperecoicas),Esteatosis parcheada, Adenomas, Hepatocarcinoma,Angiosarcoma,Granulomas.

Artículo escrito por la Dra Viridiana Morales Guzmán

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