Trauma renal

El trauma abdominal abarca una gran proporción de las cirugías realizadas en pacientes politraumatizados, llegando en series nacionales a ocupar hasta el 10% de todos los ingresos por trauma. Dentro de las principales causas de muerte en estos pacientes se encuentran las hemorragias intraabdominales, derivadas de lesiones vasculares o de órganos sólidos (hepáticas, esplénicas y renales). Estas lesiones deben identificarse con rapidez, ya que su resolución en el menor tiempo posible es de vital importancia para el pronóstico de los pacientes. Los mecanismos más frecuentes de lesiones renales son los traumas contusos por accidentes de tránsito, las agresiones físicas de terceros y caídas de altura, los cuales abarcan entre el 85-90% del total de casos en Estados Unidos.
Las lesiones renales que principalmente se producen son las del parénquima, debido a que la fuerza ejercida produce el impacto del riñón con las estructuras sólidas cercanas (columna lumbar y músculos abdominales posteriores), como también con las costillas inferiores. Los traumas penetrantes por arma blanca los más frecuentes, seguidos los por arma de fuego; sin embargo, los traumatismos penetrantes, (ya sean por arma blanca o de fuego) producen con mayor frecuencia lesiones graves que requieren cirugía para su resolución. Las lesiones penetrantes que se presentan a través de la pared abdominal anterior con mayor frecuencia causan lesiones de estructuras renales vitales (hilio, pedículo y pelvis), por lo que causan lesiones renales de mayor gravedad.
Los traumatismos renales se presentan generalmente en pacientes politraumatizados, por lo que la sospecha clínica es fundamental para su diagnóstico. Lesiones como fracturas de la parrilla costal inferior y hematomas de pared abdominal en la zona torácica inferior o lumbar nos pueden orientar a la presencia de lesiones renales. La condición hemodinámica al momento del ingreso de los pacientes debe ser evaluada de manera rápida. Los pacientes que ingresan estables pueden ser sometidos a estudios de imagen para determinar con detalle las lesiones que pueden presentar. Por el contrario, si ingresan hemodinámicamente inestables, la exploración quirúrgica debe realizarse lo antes posible con el fin de determinar la causa de su inestabilidad.

Los principales objetivos del estudio con imágenes en pacientes con trauma renal son: determinar el grado de lesión renal, reconocer alteraciones renales previas, evaluar la funcionalidad del riñón opuesto, e identificar lesiones de otros órganos. No todos los pacientes en los cuales se sospeche lesión renal deben ser sometidos a estudio imagenológico. El uso de la ultrasonografía ha sido reportado por varios centros de trauma como un método diagnóstico de gran utilidad en la evaluación inicial de los pacientes politraumatizados. La ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), es el método en el cual se explora el abdomen en busca de líquido libre.
La tomografía axial computarizada de abdomen con contraste es el examen de elección para valorar las lesiones renales, permitiendo identificar definidamente lesiones vasculares, parenquimatosas, extravasación urinaria o hematomas perirrenales, y evaluar otros órganos intraabdominales. El uso de la arteriografía renal ha aumentado, debido principalmente al desarrollo de la radiología intervencionista. Las indicaciones para su empleo son la sospecha de trombosis de arteria renal o lesiones arteriales segmentarias (laceraciones o pseudoaneurismas), en las cuales se pueden introducir stents o realizar embolizaciones, respectivamente. Esta técnica debe ser considerada como diagnóstica y terapéutica en conjunto con la TAC.
La resonancia nuclear magnética ofrece excelentes detalles de la anatomía renal, pero no ha demostrado que su uso sea más ventajoso que la TAC, ya que requiere de un largo tiempo para obtener la imagen, trasladar pacientes politraumatizados, y no está disponible en la mayoría de los centros. Es el examen imagenológico de segunda línea para la evaluación de los traumatismos renales en pacientes que se encuentran hemodinámicamente estables. Su uso está recomendado en recintos en los cuales no se disponga de TAC de abdomen inmediatamente. La pielografía permite visualizar el delineamiento de los contornos renales y evaluar la funcionalidad al permitir ver el paso del medio de contraste a la pelvis y los uréteres. El manejo conservador de los traumatismos renales es cada vez más utilizado en los centros de trauma, sobre todo en pacientes que se presentan hemodinámicamente estables, permitiendo conservar las estructuras renales y disminuir los riesgos de una cirugía de urgencia (26). El uso de la clasificación de la AAST del trauma renal también puede jugar un rol importante en determinar el manejo.
El desarrollo de complicaciones se ha descrito a corto y mediano plazo, las que ocurren principalmente en pacientes manejados conservadoramente. La fístula arteriovenosa es una complicación rara, que se presenta en el 0-7% de los pacientes, secundaria a traumatismos penetrantes por arma blanca. Raramente se resuelven espontáneamente, presentándose como hematuria o hipertensión diastólica. El diagnóstico se realiza a través de una angiografía y su tratamiento es con embolización. La pseudoaneurisma tiene una presentación infrecuente (6% de los pacientes la presentan) y se desarrolla principalmente en trauma penetrante.
Se puede presentar como hematuria, masa abdominal o hipertensión. Se puede diagnosticar con TAC o con angiografía, siendo su tratamiento la embolización el sangrado tardío es la complicación más temida, ya que puede generar hemorragias intraabdominales y presentarse como shock. En la literatura se reporta su aparición hasta en el 20% de los pacientes, aunque la experiencia clínica en algunos centros de trauma es menor. Su tratamiento es con embolización o nefrorrafia diferida.
Comentario: El artículo es interesante porque describe el trauma renal que es una patología muy frecuente en los servicios de urgencias. Estoy de acuerdo que el ultrasonido es como primera herramienta de diagnóstico es de gran utilidad para actuar inmediatamente y resolver las lesiones renales, según su gravedad.