Tuberculosis mamaria
La tuberculosis representa un grave problema de salud en todo el mundo. Su prevalencia es de 30%, con más de 1,900 millones de personas enfermas. En México se registró una tasa de morbilidad, en diciembre de 2006, de 13.1 por 100,000 individuos y de mortalidad, de 2.3 por 100,000 pacientes. En el estado de Veracruz la tasa tuberculosis es de 22.3 por 100,000 individuos y la de mortalidad, de 3.3 por 100,000 habitantes. La tuberculosis pulmonar en la variante más frecuente (86%), seguida de la ganglionar, miliar, pleural y ósea. Otras formas de manifestación menos comunes, e incluso raras, son la renal, la peritoneal, de oído y de ojos; estos tipos son difíciles de diagnosticar, por la poca frecuencia y escasa experiencia del personal médico para identificarlas. La tuberculosis de mama es poco frecuente y suele confundirse con cáncer, como primera opción diagnóstica. El origen de esta enfermedad puede ser primario o secundario a un foco infeccioso, el cual puede encontrarse en la vía hematógena, linfática, en parrilla costal/las costillas o la pleura. La enfermedad se manifiesta como un tumor e inflamación, por lo general en los cuadrantes inferiores, es de crecimiento lento, con dolor de mediana intensidad; en algunas ocasiones puede haber un granuloma (8%), que puede desbridarse de manera espontánea según su localización y expulsar una secreción blanca amarillenta. En 41% de los casos se asocia con adenopatía axilar o pérdida de peso. Por la situación anatómica, es común que no se considere algún padecimiento de origen fímico en el diagnóstico inicial. Existen tres variedades clínicas de tuberculosis de mama: nodular, diseminada y esclerosante. El diagnóstico se establece con la obtención de una biopsia, fundamentado en la inflamación granulomatosa crónica y se confirma con la reacción al tratamiento antituberculoso. También puede efectuarse la mastografía, con la desventaja que sólo reporta imágenes densas irregulares y que pueden confundirse con algún carcinoma. El ultrasonido tampoco es útil, porque sólo reporta la naturaleza heterogénea de la tumoración. En algunas ocasiones, las imágenes por cetelleografía mamaria se confunden con el proceso neoplásico. La TAC únicamente muestra abscesos, que se caracterizan por lesiones focales no homogéneas, con imágenes hipodensas y, en algunos casos, destrucción de fragmentos de las costillas. El diagnóstico más certero se establece mediante pruebas de biología molecular, principalmente PCR, pero es poco accesible para la población en general.
CASO CLÍNICO
Mujer de 35 años de edad, originaria de Piedras Clavadas, municipio de Tihuatlán, perteneciente a la Unidad Médica de Campo “El Copal”, de la zona Poza Rica del IMSS-Oportunidades, sin antecedentes patológicos, oncológicos, quirúrgicos, alérgicos, anestésicos, traumáticos y hepáticos de importancia, y COMBE negativo. No padecía diabetes ni hipertensión arterial. Entre sus antecedentes ginecoobstétricos destacaron: menarquia a los 14 años, menstruación 30 por 4 días; inicio de su vida sexual activa a los 28 años; un embarazo y un parto, fecha de la última menstruación el 15 de junio de 2007; fecha del último parto el 22 de agosto de 2000. Sólo ha tenido un compañero sexual; no utiliza métodos de planificación familiar.
Entre sus antecedentes demográficos: nivel socioeconómico bajo; alimentación en suficiente cantidad, pero deficiente en calidad; escolaridad primaria completa; dedicada a labores del hogar; y sin antecedente de inmunización con BCG. El padecimiento actual lo inició tres meses previos al establecimiento del diagnóstico, con dolor en la región dorsal, de mediana intensidad, asociado con el tumor decúbito dorsal. Un mes después apareció uno en la mama izquierda, doloroso, con incremento de la temperatura local. Acudió a su unidad médica más cercana, donde se encontraron signos vitales normales, peso de 66 kg y talla de 1.55 cm, según la exploración física. En la mama izquierda, en el cuadrante externo periaerolar, se le palpó un tumor de consistencia firme, móvil, no adherido, con planos profundos de bordes irregulares de 6 cm. El tumor era doloroso, hiperémico, con aumento de la temperatura local. También se le palpó una adenomegalia en la axila izquierda. Después de analizar estos datos se decidió realizar una incisión de la lesión para efectuar un frotis de la secreción, el cual reportó mastitis aguda con formación de microabscesos, negativo para cáncer. El cultivo de la secreción no tuvo desarrollo de colonias a La biopsia por punción demostró hallazgos de mastitis crónica granulomatosa, con necrosis caseosa focal y células gigantes aisladas tipo Langhans. La tinción de Papanicolau, fijación previa con alcohol al 99% para búsqueda de bacilos alcohol resistente y hongos, fue negativa. La paciente fue enviada al Hospital Rural de la ciudad de Papantla, Veracruz, del IMSS-Oportunidades. Se indicó tratamiento antituberculoso con el esquema corto, estrictamente supervisado (TAES) para un caso nuevo primario, que comprendió dos fases: la intensiva y la de sostén. La reacción al tratamiento fue satisfactoria; desapareció la tumoración y hubo remisión de los síntomas a las 72 horas. La biometría hemática y química sanguínea reportaron cifras dentro de los límites normales; la prueba de VIH fue negativa. También se solicitó el ultrasonido Doppler a color de ambas mamas, donde se observó una lesión con contornos irregulares y mal definidos en la mama izquierda, con apariencia de embudo en un área de 5 cm, rodeada de un estroma hipervascular de contenido de alta densidad, con vasos dispersos que sugerían un proceso inflamatorio grave, con zonas de necrosis avascular. La impresión diagnóstica era de absceso mamario posterior, con colección subareolar izquierda, por lo que se prescribió cefalexina (500 mg/12 h), ceftriaxona (500 mg/12 h), dicloxacilina (250 mg/8 h) y naproxen (una tableta cada 12 h) por vía oral, durante 10 días. La respuesta al tratamiento fue prácticamente nula, prevalecieron los síntomas y el tumor en la mama: por tanto, se solicitó una mastografía y obtención de biopsia de la lesión. La mastografía mostró una lesión nodular densa en la mama izquierda, que abarcaba el vértice y la región media del cuadrante superior externo, sin microcalcificaciones, con calificación según la escala BI-RADS en nivel 3, sugerente de lesiones benignas.
DISCUSIÓN
La tuberculosis de mama es un padecimiento poco frecuente. En la bibliografía se reportan casos de mastectomías simples confundidas con cáncer de mama. La paciente de este estudio tenía un cuadro clínico agudo que coincidió con mastitis. Al no tener respuesta satisfactoria con el régimen de antibióticos, se decidió practicarle una biopsia que reportó lesión granulomatosa con necrosis caseosa focal, células gigantes tipo Langhans, y su diagnóstico se confirmó con la respuesta al tratamiento antituberculoso. Afortunadamente respondió de manera favorable al tratamiento antituberculoso y no hubo necesidad de realizar diagnósticos diferenciales asociados con resultados de biopsias con lesiones granulomatosas, como sarcoidosis, sífilis, actinomicosis. La tuberculosis de mama de esta paciente correspondió a la variedad nodular, tal como lo muestra la mastografía. Los factores predisponentes para tuberculosis extrapulmonar en esta paciente fueron: no contar con la aplicación de la vacuna BCG y pertenecer a una comunidad de alta prevalencia del padecimiento. Aunque la bibliografía reporta que sólo en 15% de los pacientes puede identificarse el agente causal, en este caso no logramos aislar el bacilo alcohol resistente. El resultado de la biopsia y la respuesta positiva al tratamiento fue suficiente para establecer el diagnóstico, ya que los estudios de biología molecular son de alto costo. El cultivo utilizado no fue el de Lowestein-Jensen. La tuberculosis de mama es un padecimiento difícil de diagnosticar, pero debe considerarse en pacientes provenientes de comunidades de alta prevalencia y con síntomas de mama menores de tres meses de evolución. Proponemos realizar campañas de vacunación de BCG, no sólo dirigidas a mujeres menores de 15 años, sino a personas adultas sin evidencia de la vacuna, para evitar las formas de tuberculosis extrapulmonar, como en el presente caso.
COMENTARIO:
La tuberculosis es un padecimiento que acata a cualquier parte u órgano del cuerpo humano, en predominio es pulmonar, pero se puede manifestar de otras forma como, la ganglionar, pleural y ósea así como otras pero menos comunes, y estos tipos son aún más difíciles de diagnosticar, primero por la poca frecuencia y la poca familiaridad que tiene el medico con la enfermedad.
Se sabe cómo en todos casos que la tuberculosis en este caso la de mama el principal factor predisponente es la falta de la aplicación de la vacuna BCG, asi como vivir en una zona de alto índice de la enfermedad.
En conclusión, la tuberculosis de mama es un padecimiento difícil de diagnosticar, pero debe considerarse en pacientes provenientes de comunidades de alta prevalencia y con síntomas de mama menores de tres meses de evolución.
