Ultrasonido Doppler dúplex y color en el estudio de los pacientes con hepatopatías crónicas
Los ultrasonidos DD y DC como técnicas complementarias de la imagen en tiempo real, son extremadamente útiles en la identificación y evaluación de vasos pequeños comprimidos por el parénquima hepático afectado en los pacientes con hepatopatía crónica.
Ultrasonográfica del hígado normal
El aspecto ultrasonográfico normal del parénquima hepático es tan característico, que se emplea como modelo para ajustar todos los parámetros ecográficos del abdomen. El parénquima hepático presenta una ecoestructura relativamente fina, ligeramente ecogénica y homogénea (asume un ajuste correcto de las curvas ganancia/tiempo), es isoecogénico (o al menos casi) con respecto al bazo, más ecogénico que el parénquima renal y menos ecogénico que el páncreas. En el intersticio del parénquima hepático se hallan vasos de paredes finas.
Aspecto ultrasonográfico de la hepatopatía crónica
La histología del hígado afectado por una hepatopatía crónica se caracteriza por presentar fibrosis y una conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos desorganizados. Los rasgos más importantes son la necrosis parenquimatosa, la regeneración y la fibrosis difusa, lo que favorece la alteración de la arquitectura lobulillar. Todas estas alteraciones provocan distorsión de la arquitectura de los lobulillos, que a su vez alteran la disposición de los vasos sanguíneos y originan una disminución en la luz de las ramas portales intrahepáticas, con aumento de la resistencia al paso de la sangre y la consiguiente dilatación de la porta extrahepática, así como la formación de trombosis y circulación colateral. La enfermedad sigue un proceso crónico y progresivo que tiene como resultado la insuficiencia hepatocitaria y la hipertensión portal.
En los pacientes con cirrosis, el hallazgo ultrasonográfico clásico es la presencia de una ecoestructura hepática «grosera». La fibrosis y la nodularidad producen una alteración en la ecoestructura hepática, que oscila entre cambios en la ecogenicidad casi imperceptibles, hasta la nodularidad macroscópica. La ecografía además puede valorar el tamaño hepático, la presencia de ascitis y la obstrucción del tracto biliar. Mediante los métodos ecográficos (DD-DC), se pueden visualizar los vasos sanguíneos hepáticos y en especial la VP, mediante su estudio se obtiene gran cantidad de información sobre la hemodinamia.
A pesar de que hasta el momento el diagnóstico específico de las hepatopatías crónicas está basado en la biopsia, los hallazgos ultrasonográficos bidimensionales son muy orientadores y, aunque el ultrasonido no es capaz de proporcionar una estimación cuantitativa de los cambios histológicos, esta técnica es, a menudo, la primera exploración que se realiza ante la sospecha de una hepatopatía crónica por lo que debemos estar familiarizados con ella.
Definición
Con el término de «efecto Doppler» se entiende el fenómeno físico, por el cual la frecuencia de la onda ultrasónica, que encuentra un objeto en movimiento, genera una onda con una variación de frecuencia directamente proporcional a la velocidad del objeto que se mueve.
La frecuencia de la onda reflejada es mayor con respecto a la incidente, si el movimiento se dirige hacia la sonda emitente, y menor si ocurre lo contrario. En el caso de la aplicación clínica del Doppler, el objeto al cual se le analiza la velocidad de movimiento está representado por los hematíes. A continuación mostramos la ecuación sobre la que se basa este fenómeno:
Donde:
DF: Diferencia de frecuencia entre la onda incidente (Fi) y la reflejada (Fr).
v: Velocidad del objeto explorado.
Fi: Frecuencia de la onda incidente.
cos a: Coseno del ángulo formado entre la dirección del haz ultrasónico y el eje del vaso explorado.
c: Constante de la velocidad de propagación del haz ultrasónico (1,540 m/s).
A continuación mostramos un esquema del efecto Doppler
La onda incidente (Fi) y la reflejada (Fr) generan variación de frecuencia (DF), proporcional a la velocidad (V) de los hematíes y al coseno del ángulo (a) formado entre el haz ultrasónico y la dirección del flujo.
Frecuencia
La selección de la frecuencia que se debe utilizar durante el examen ultrasonográfico depende del poder de resolución y de la capacidad de penetración del haz de ultrasonido en los tejidos. Generalmente se utiliza aquella frecuencia que permita valorar con mayor definición el órgano o la estructura en estudio. Al nivel abdominal se suelen utilizar sondas de 3,5 MHz.13
Filtro
Todas las estructuras en movimiento dentro del campo del «volumen muestra» originan una señal Doppler y ocasionan una serie de «ruidos» anómalos que distorsionan el correcto análisis de la señal intravascular. Para obviar esta situación, los aparatos ultrasonográficos, llevan acoplado un dispositivo, denominado filtro de pared, que elimina las frecuencias de baja intensidad, y obtienen una señal Doppler nítida.14
Ángulo de incidencia
Al detallar la fórmula del efecto Doppler, uno de sus componentes es «el coseno del ángulo formado entre el haz de ultrasonido y el eje del vaso explorado»; a este ángulo se le denomina ángulo de incidencia. Cuando el haz ultrasónico es perpendicular al eje del vaso no se obtiene señal Doppler, pues el coseno de 90 ° es 0. Además, los valores próximos a 90 ° no permiten distinguir si el flujo se acerca o se aleja del transductor. Los ángulos comprendidos entre 60 ° y 90 ° no deben ser utilizados para calcular valores cuantitativos del flujo, ya que el coseno se aproxima a 0, ocasionando errores en dicho cálculo. Al nivel abdominal se recomienda un ángulo de incidencia entre 30 ° y 60 °, de promedio 45, que permite obtener valores fiables en cuanto a las características cualitativas y cuantitativas del flujo.15
Frecuencia de repetición de pulsos (PRF)
Es aquella frecuencia a la cual son transmitidos los impulsos ultrasónicos. En la mayor parte de los equipos ecográficos el PRF se ajusta automáticamente a la profundidad del campo de exploración elegido.
Análisis del espectro
Cuando se realiza un examen Doppler vemos que a las diferentes velocidades de la sangre existentes en el interior del campo explorado, le corresponden múltiples frecuencias. Al conjunto de estas múltiples y variadas frecuencias se denomina espectro.
El análisis de la amplitud del espectro permite caracterizar al flujo en laminar o turbulento así como identificar sutiles aumentos de la velocidad, en el caso de una estenosis. La dirección del flujo, bien se aleje del transductor o se aproxime a él, se valora al observar si el espectro correspondiente se registra por encima o por debajo de la línea de base (línea 0). Además, al analizar el espectro se puede reconocer de forma simultánea la presencia de un flujo venoso o arterial.
Artículo escrito por la Dra. Angélica Hernández
