Ultrasonido en el primer trimestre del embarazo
Existen tres razones por las que los médicos del primer nivel de atención deben saber utilizar e interpretar el ultrasonido: proporciona la confirmación de un diagnóstico, pronostica cómo será el proceso y la culminación de un embarazo. En la mayoría de las unidades de medicina familiar se cuenta con el aparato de ultrasonido. Por ello, en el presente artículo se proporcionan 10 recomendaciones para la evaluación ultrasonográfica del primer trimestre del embarazo, en el primer nivel de atención a la salud.
Corroborar amenorrea por embarazo
La primera estructura visible por ultrasonido es el saco gestacional, que debe ser medido en sus tres diámetros para obtener el diámetro sacular medio, con el cual se juzga la edad gestacional. En la exploración transabdominal, la detección del embarazo ocurre en la semana 5 de gestación; en la exploración transvaginal puede detectarse a partir de la semana 4½. Solo hasta la aparición del saco vitelino se puede hablar de embarazo.
Sitio de implantación del saco gestacional
Consiste en identificar si el saco gestacional está implantado en una localización intrauterina o extrauterina. Los hallazgos en un embarazo ectópico son engrosamiento endometrial, masa anexial y líquido libre en el espacio hepatorrenal. En promedio, por vía vaginal se observa de 17 a 28 % de casos de un embrión vivo fuera de la cavidad uterina y por vía abdominal, aproximadamente 10 %.
Verificar la viabilidad del embarazo
Siempre debe observarse un saco gestacional de 5 mmde diámetro en promedio.
Debe observarse un saco vitelino en cada saco gestacional
mayor de 10 mm.
En todo saco gestacional mayor de 18 mm debe observarse un embrión.
Un embrión con longitud cefalocaudal mayor de 5 mm siempre debe presentar actividad cardiaca
Verificar la vitalidad del producto
El latido cardiaco es visible al inicio de la semana 6 por vía transvaginal y una semana después, por vía abdominal. En caso de no estar presente, se puede diagnosticar aborto diferido.
La bradicardia tiene asociación con mal pronóstico embrionario y alteraciones cromosómicas como la trisomía 21. La asociación entre bradicardia y muerte fetal tiene una sensibilidad de 54 % y una especificidad de 95 % cuando la frecuencia cardiaca es menor a 120 latidos por minuto.
Determinación de la edad gestacional
La determinación de la edad gestacional es uno de los principales motivos de envío a ultrasonido en el primer nivel de atención.
Determinación del número de productos
La identificación del número de productos mediante el ultrasonido es esencial, ya que un embarazo múltiple per se es indicativo de mayor riesgo tanto fetal como materno.
Riesgo de aborto
Los criterios ecográficos de riesgo de aborto son los siguientes: saco gestacional con implantación baja, reacción decidual < 2 mm, saco gestacional con morfología distorsionada, reacción decidual con refringencia débil, saco vitelino calcificado o con refringencia ecosonográfica débil y crecimiento del saco gestacional < 0.7 mm por día. Uno de los hallazgos frecuentemente encontrado es la hemorragia subcoriónica. Cuando el hematoma abarca un área mayor a 40 % del saco gestacional, se considera un signo desfavorable para la evolución del embarazo.
Evaluar alteraciones uterinas y ováricas
El diagnóstico de anomalías uterinas es muy importante debido a su asociación con complicaciones obstétricas como aborto, incompetencia cervical, distocia, embarazo ectópico, restricción en el crecimiento intrauterino, parto prematuro y alteraciones en la localización de la placenta. El cérvix también está sujeto a valoración, puesto que existe la posibilidad de incompetencia cervical y aborto inevitable
Algunas de sus complicaciones más importantes son aborto, abruptio placentae, retardo del crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, distocia y hemorragia posparto.
Respecto a las alteraciones ováricas, se debe determinar si la lesión corresponde a un quiste funcional, un cuerpo lúteo, un tumor benigno o un tumor con altos datos de malignidad, pero, sobre todo, se debe llevar a cabo el diagnóstico diferencial con embarazo ectópico.
Identificación de aneuploidías
El cribado de aneuploidías se divide en dos etapas: la primera es la combinación del riesgo por edad materna determinado con el estudio ecográfico de traslucencia nucal y la bioquímica del suero materno en el primer trimestre; la segunda etapa abarca estudios invasivos en el momento de la ecografía (amniocentesis y biopsia de vellosidades coriales). Recientemente, a la traslucencia nucal se han agregado otros marcadores ecográficos como la presencia del hueso nasal, el flujo tricuspídeo, la onda del ductus venoso y el ángulo facial.
Envío oportuno a segundo y tercer nivel de atención.
