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ULTRASONOGRAFÍA DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

Al estudiar el sistema musculo esquelético se debe tener en cuenta que ésta en si es una especialización de la ultrasonografía misma y que lleva tiempo la adecuada compresión.

Para la realización de la misma se debe contar con el tiempo y paciencia necesaria, así como un equipo adecuado para la realización de la misma ya que los ultrasonidos convencionales no arrojan la información detallada como la que tendríamos con un equipo de ultrasonografía de alta resolución con transductores que manejen las frecuencias adecuadas generalmente las mejores imágenes se obtiene con transductores con más de 15 MHz de rango así como los que manejan imágenes  Armónicas.

Se debe tener en cuenta desde el inicio del estudio la perspectiva diagnostica del médico clínico que solicita el estudio para tener una base y orientarse mejor para un diagnóstico más certero y complementario.

Así también se debe tener en cuenta que el manejo correcto del transductor en cuanto a la posición y el ángulo en relación con la zona estudiada es crucial, tomando en cuenta que la posición de la articulación determina en gran medida las estructuras anatómicas que el transductor pondrá de manifiesto en el monitor.

Entonces en resumen para el estudio de una región musculo esquelética se debe tener una base clínica la cual será buscada intencionalmente así como demás datos probables que se puedan hallar. Para esto se debe tener pericia y orientación espacial de la articulación o grupo macular a estudia en relación a su dinámica y posición especifica al momento de realizar el rastreo.

Tomando en cuenta que al no realizar estos procedimientos adecuadamente podemos caer en el error común de identificar como patológico estructuras anatómicas normales, al no orientar adecuadamente el transductor en posición o ángulo con respecto a la posición de la región estudiada esto debido a un fenómeno llamado anisotropía que es la visualización de una estructura hipoecogénica al incidir las ondas ultrasónicas en un ángulo incorrecto. Esto debido a que las estructuras musculares y tendinosas están constituidas múltiples fibras dispuestas en diferentes sentidos siendo unipeniformes, bipenmiformes o circunpeniformes.

Estas disposiciones de las fibras al ser estudiadas en un ángulo incorrecto son mal interpretadas como hipoecogénicas ya que el transductor recibe una información errónea debida al artefacto de refracción o rarefacción en el caso de las estructuras altamente refringentes ya que estas fibras tiene  una disposición estrecha, por lo que este fenómeno supongo es más común en estas que en las estructuras más homogéneas y relativamente estáticas como los órganos abdominales.

Otro punto crucial es el conocimiento exacto  de la anatomía de la región estudiada, ya que al desconocer la disposición de los músculos, tendones así como su inserción, o la disposición de las fibras de cada uno así como de las capsulas articulares, el usuario no será capaz de distinguir no normal de lo patológico.

Por ultimo para el estudio de una región como ejemplo hombro o rodilla, es indispensable como mencione el conocimiento de la sospecha  clínica del médico que solicita el estudio, sin embargo para orientarse mejor en cuanto a los observado como normal o patológico es adecuado revisar la región contralateral en el caso posible para orientarse en gran medida al verdadero diagnóstico de normalidad o anormalidad de una estructura.

Las articulaciones más frecuentemente estudiadas son la articulaciones de los hombros que son de tipo enartrosis es decir es una articulación muy móvil por ser una articulación de tipo esférica en un acetábulo cóncavo como lo es a su vez la articulación ileofemoral.

Esta cualidad le confiere una movilidad muy versátil sin embargo son más vulnerables a lesiones al ser inestables.

En el caso de la articulación del hombro está constituida por la unión de la cabeza del fémur con la fosa glenoidea del omoplato esta se encuentra unida por múltiples tendones y ligamentos así como un gran número de músculos.

La articulación glenohumeral es más inestable que la articulación ileofemoral ya que esta tiene solo una capacidad aceptabular del 40% o menos ya que la cabeza del humero es una formación semiesférica que tiene solo la 3ra parte de una esfera, y la fosa glenoidea es en sí misma muy pequeña. Esta está parcialmente agrandada por un anillo cartilaginoso que juega las veces de un menisco humeral por así decirlo el cual recibe el nombre de rodete glenoideo.

La capsula fibrosa que une esta articulación esta reforzada por la adhesión de las fibras tendinosas de los músculos que discurren en su entorno.  As u ves esta es atravesada por dos tendones uno superior que corresponde a la posición larda del bíceps braquial, que se inserta en su borde superior y discurres por una muesca entre las dos tuberosidades del humero llamado corredera bicipital, y el otro se la atraviesa lateralmente y se inserta en uno de sus bordes y corresponde al tendón de la porción larga del tríceps. Así mismo la articulación escapulo humeral tiene sus propios tendones reforzadores denominados tendones glenohumerales

La capsula articular esta reforzada por los tendones del denominado manguito rotador que está compuesto por 4 músculos escapulares: el supraespinoso que viene de la fosa supreaespinal del omoplato, y se inserta en la eminencia superior del tróquiter: el infra espinoso que viene de la fosa infraespinal del omoplato y se inserta en la eminencia medial del tróquiter; el redondo menor que viene del borde axilar del omoplato y se inserta en la eminencia menor del tróquiter y el subescapular que viene de la fosa subescapular del omoplato y se inserta solo en el troquín.  Estos al pasar en su porción tendinosa por encima de la capsula articular formando el manguito de los rotadores y reforzando la capsula articular.

Por encima del maguito de los rotadores existe una bursa anatómica denominada bursa deltoidea y está cubierta por el musculo deltoides.  Existe un ligamento que va de la apófisis coracoides al acromion que confiere protección a la articulación e impide su desplazamiento en la aducción forzada.

Otros músculos que confieren más estabilidad a la articulación y movilidad, son el pectoral mayor, el pectoral menor, el redondo mayo, el tríceps, el coracobraquial, los serratos etc. Sin embargo el manguito de los rotadores y los tendones que discurren en esta articulación son los que mayormente sufren lesiones.

DESGARRO DEL MAGUITO ROTADOR

Es la lesión más frecuente que ocurre en la articulación escapulo humeral.

Esta lesión puede estudiarse mediante ultrasonido y es identificada por cambios en la anatomía normal. De la que se extraen criterios mayores y menores.

LOS CRITERIOS MAYORES SON:

No Visualización Del Tendón:

La no visualización del tendón del manguito rotador es un punto clave y patognomónico. Al estudiarse aun en movimiento no es posible visualizarlo con claridad.

Otro dato que se observa en la rotura del tendón del manguito rotados es el cambio en la forma de la capsula articular la cual generalmente se observa como una colección pequeña con forma convexa, la cual pierde esta forma al sufrir ruptura del tendón del manguito rotador, confiriéndoles una forma cóncava inferior, sería como una “S” incompleta, ya que el tendón esta adherido a la capsula la porción que sufre ruptura por efecto de la fuerza muscular retrae parte de la bolsa confiriéndole esta forma al ser traccionada por la fibras aun adosadas.

Se observa también aumento del espesor de la capsula y de la bursa a más de 5 mm.

No Visualización Focal:

En este caso hay una ausencia localizada del tendón a la exploración ultrasonográfico. La bursa subdeltoidea toma contacto con la superficie humeral. Generalmente es de localización anterior y está dada por lesión del tendón del supraespinoso en la que aún se visualizan fibras cruzadas del bíceps braquial. La visualización es el cambio abrupto de la continuidad del mismo en el ultrasonido.

Discontinuidad:

Se observa cuando hay lesión puntal de pequeñas fibras del manguito rotador en las que hay una colección de líquido intratendinosa y se observa sobre todo a la extensión y rotación interna de la articulación. En la posición neutra, puede observarse como hallazgo único, una pequeña colección líquida.

Ecogenicidad Anormal:

La ecogenicidad del tendón del manguito rotador puede ser focal o difusa.

Las heterogeneidades difusas de la ecogenicidad no son muy concluyentes de lesión. Estos cambios se asocian a inflamación difusa o fibrosis

CRITERIOS MENORES:

Efusiones Intra y Extraarticulares:

– Intraarticular:

Generalmente se asocia a desgarro completo del tendón del maguito rotador. Cuando hay una colección de líquido en la bursa subacromialsubdeltoidea se sospecha de desgarros completos o discretos del tendón del manguito rotador

  • Contorno Cóncavo de la Bursa Subdeltoidea:

Es el mismo caso de la deformación de la capsula articular; cuando hay ruptura del tendón del maguito rotador también hay cambio de la forma de la bursa subdeltoidea.

  • Elevación de la cabeza Humeral:

Es un criterio más bien clínico ya que la elevación de la cabeza del humero es clínicamente palpable. Esto provoca limitación importante de la movilidad del brazo, siendo visible en las Rx convencionales. En el estudio con USG hay cambios en el flujo doppler.

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA:

Esta articulación está formada por la unión del fémur con la tibia y es una articulación de tipo diartrosis, ya que es móvil en un solo sentido. Esta reforzada por el mayor de los huesos sesamoideos que es la rótula, hacia adelante. Tiene en su interior como las vedes del rodete glenoideo un par de meniscos articulares que estabilizan los cóndilos interno y externo del fémur en el acetábulo casi plano de la tibia. Tiene 5 ligamentos principales: el ligamento anterior que está formado por el tendón del cuádriceps el cual pasa por encima de la rótula a la cual fija en su cara interna y va desde los músculos del cuádriceps que son el recto anterior el vasto interno y externo y el crural o vasto intermedio, hasta su inserción en la tibia anterior.

A los lados la articulación esta fija por lo ligamentos laterales que son el lateral lateral y el lateral medial. Estos ligamentos confieren estabilidad lateral en relación a la posición valgo o varo.

Por dentro esta fija por los ligamentos cruzados, el anterior y el posterior. El anterior discurre de atrás a adelante y de afuera a adentro, que confiere estabilidad antero posterior para evitar listesis de la articulación. Y el ligamento posterior que va de delante a atrás y de adentro a afuera y confiere estabilidad posteroanterior.

Otros músculos que confieres estabilidad y movilidad a la rodilla son el bíceps femoral, el sartorio, el semimembranoso, semitendinoso, el tendón e la fascia lata, y el vasto lateral.

Otro tendón generalmente lesionado es el tendón de Aquiles el cual discurre desde los músculos gemelos hasta su inserción en el calcáneo.

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