Utilidad de la ultrasonografía en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas difusas
La cirrosis hepática es la etapa final de las hepatopatías crónicas y en todo el mundo representa la causa de 800,000 muertes por año. Histológicamente, se caracteriza por alteración difusa de la arquitectura hepática por fibrosis y nódulos de regeneración, con distorsión bascular intrahepática y reducción de la masa funcional que van a originar hipertensión portal e insuficiencia hepatocelular. El termino cirrosis hepática silente o compensada indica que no se han desarrollado complicaciones menores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y encefalopatía. En consecuencia, el diagnostico de hepatopatía crónica en fase de cirrosis implica cambio en el pronóstico y el manejo de la enfermedad. La biopsia hepática es el estándar de oro en el diagnóstico de hepatopatía crónica pero tiene una morbilidad del 3% y mortalidad del 0.03% y no nos es útil en el seguimiento. La interpretación es observador-dependiente y puede haber infraestimación en un tercio de los casos. De aquí el interés por métodos no invasivos, como las pruebas bioquímicas y/o la ultrasonografía, y podrían omitir la práctica de biopsia hepática para el diagnóstico de cirrosis hepática. Actualmente el 25% de pacientes sometidos a biopsia hepática por hipertransaminasemia sostenida tienen ya cirrosis hasta el momento no sospechado. La ultrasonografía convencional es inocua, de bajo coste, tiene accesibilidad y rendimiento de diagnóstico y es una técnica de primera línea en la valoración inicial y seguimiento de enfermedad hepática. Se refiere que hay pocos estudios con metodología adecuada para la predicción de cirrosis hepática en pacientes sin indicios de enfermedad avanzada y que el diagnostico por ultrasonido de una cirrosis descompensada es relativamente fácil al contar con una amplia y bien definida semiología ecográfica. La nodularidad del borde, las alteraciones en la ecogenicidad del parénquima y los cambios en la morfología hepática (tamaño del lóbulo caudado) son signos directos para el diagnóstico de cirrosis hepática. Pero ninguno de los tres hacen el diagnóstico de certeza por si solos debido a la subjetividad en la valoración del borde y cambios en el parénquima hepático que lo hacen operador dependiente, además de la calidad del equipo. Se han intentado combinaciones de estos parámetros ecográficos, incluyendo signos de hipertensión portal. La mesa interactiva de consenso de la asociación española de ecografía de 2001 se propuso exigir dos de los tres signos directos para el diagnóstico ecográfico (sugestivo de cirrosis) y el término de “patrón de cirrosis hepática” para cuando haya los tres signos directos y/o coexistan signos inequívocos de hipertensión portal. Masías y Cols validan, comparan y demuestran la utilidad y aplicabilidad de dos modelos de diagnóstico ecográfico de cirrosis hepática no sospechada en pacientes con hepatopatía crónica de diversa etiología y la biopsia hepática como estándar de oro: la escala de Bolonia y la de Cadis. La escala de Cadis en 2003 analizó dieciocho variables conocidas por su asociación con la cirrosis hepática, incluidas las de Bolonia. Establecían el diagnostico con una precisión del 89% por medio de un modelo de valoración de la ecoestructura hepática, calibre portal y área esplénica. La escala de Bolonia tuvo 80% de precisión diagnóstica cuando se combinaba con la disminución en la velocidad del flujo portal y la irregularidad de la superficie hepática.
Al analizar la validez de las cinco variables ecográficas incluidas en los modelos de diagnóstico de cirrosis hepática silente encuentran que: 1) el borde hepático es el signo aislado más robusto, 2) la valoración del borde hepático, los cambios parenquimatosos y calibre de la vena porta son paramentos muy específicos: 98, 98 y 88%; 3) el tamaño del vaso es un signo poco sensible y especifico y 4) la velocidad portal no es un parámetro útil. La nodularidad del borde hepático muestra sensibilidad moderada 71% y especificidad elevada, 98% en el diagnóstico de cirrosis hepática compensada. Se indica que la valoración del borde hepático es una técnica simple que aporta elevados valores predictivos positivos, por lo tanto debería ser precisa para identificar pacientes con elevada probabilidad de fibrosis avanzada o cirrosis. Evitando los riesgos de una biopsia hepática. Verzigotti y Cols proponen el uso de transductores de alta frecuencia y la medición objetiva de un segmento lineal de dos centímetros de la superficie del lóbulo hepático izquierdo; permite disminuir el número de casos indeterminados (bordes irregulares) y aumenta la precisión y reproductibilidad de la técnica. El hígado cirrótico tiene cambios en el parénquima secundarios a la fibrosis, lo cual da un patrón ecográfico de grano grueso. Son cambios de baja sensibilidad y diagnostica, pero con 98% de especificidad y un número muy bajo de falsos positivos, probablemente por esteatosis hepática.
El aumento del calibre de los vasos portales, es un signo muy importante en el diagnóstico de hipertensión portal y es un parámetro muy específico pero poco sensible en la estimación de cirrosis hepática silente.
La esplenomegalia es un signo indirecto de hipertensión portal, ocurre entre el 30 y el 90% de pacientes cirróticos, tiene sensibilidad del 63% y especificidad del 84% en el diagnóstico de cirrosis compensada, usando 12 cm2 y 50 cm2 como limites superiores del diámetro y área longitudinal.
La disminución de la velocidad del flujo portal es habitual en cirrosis avanzada, no constante en las fases iniciales (variable usada en la escala de Bolonia), no permite distinguir a los pacientes cirróticos, esto limita el valor diagnóstico del estudio Doppler como método no invasivo en el diagnóstico de la severidad de la hepatopatía crónica.
La evaluación de la utilidad de los modelos ecográficos en el diagnóstico de cirrosis hepática no sospechada, la escala de Cadis tiene mayor sensibilidad y especificidad e igual sensibilidad que la de Bolonia y consideran que no son diferencias significativas. Sin embargo el uso de ambas escalas no mejora la precisión pero mejora la especificidad hasta 97%, dando un valor predictivo positivo de 96% muy útil para el diagnóstico de enfermedad en una población de riesgo (hipertransaminasemia mantenida). Destaca que la valoración aislada del borde hepático tiene mayos precisión que la escala de Bolonia en la predicción de cirrosis y que su especificidad y valor predictivo positivo son mejores que los de las escalas por separado o en forma conjunta.
Se cuestiona el valor de la biopsia hepática como técnica de referencia en el diagnóstico de cirrosis ya que un tercio de los falsos positivos de la ecografía presentan hipertensión portal en el seguimiento a corto plazo, asumiendo una infraestadificación de la enfermedad por la biopsia hepática.
Avances. Los más relevantes: medición de la rigidez hepática para medir el grado de fibrosis y el estudio de la perfusión hepática mediante ecografía contrastada.
Elastografia transitoria: utiliza ultrasonidos (5MHz) y ondas elásticas de baja frecuencia y amplitud, cuya velocidad de propagación se relaciona directamente con la elasticidad tisular. A mayor velocidad de propagación, menor elasticidad del tejido, pero tiene sus limitaciones y requieren de más estudios de precisión en el diagnóstico de cirrosis hepática compensada.
Radiación acústica de la fuerza de impulso de imagen (ARFI). Va integrada a un equipo convencional y puede evitar la interferencia de estructuras vaso intrahepáticos. Estudios preliminares ofrecen resultados similares al fibroscan.
Ecografía contrastada. En el diagnostico a pie de cama del hepatocarcinoma en un hígado cirrótico. El tiempo que tarda el medio de contraste en llegar a las venas suprahepáticas se asocia a la severidad de la fibrosis hepática.
Comentario: es importante el punto de vista de esta editorial, pues en la práctica frecuentemente tenemos alteraciones bioquímicas que al estudio con ultrasonido de la estructura hepática nos refieren como un estudio normal y también es cierto que no podemos aplicar los mismo criterios para una fase inicial de enfermedad hepática que para una etapa crónica y en los reportes de los médicos radiólogos no se describe un estudio que busque etapas tempranas de la enfermedad hepática. Por eso la intención de dar a conocer el punto de vista del presente artículo y conocer como lo refiere el estudio, una semiología ecográfica amplia que nos permita llegar a un diagnóstico, para tomar las medidas terapéuticas convenientes y hacer el seguimiento adecuado de las intervenciones ofrecidas a los pacientes.
Artículo escrito por el Dr. Daniel Ortiz Tapia
