Vesícula biliar y sus patologías

De acuerdo al calendario del diplomado pide algún tipo de registro en mi población, sin embargo como en México no lo tenemos, los pacientes acuden cuando están sintomáticos y prácticamente más complicados que agudizados, creo por la mala información o cultura general que tenemos en Michoacán de acuerdo a los controles en consulta y laboratoriales que debería practicarse  cada 6 meses cualquier persona-

Es un hecho que en mi región se acostumbra el consumo excesivo de la carne de puerco y que en estas van: las carnitas y vísceras en aceite. Lo que a consecuencia pueda haber una población adulta en sobrepeso y obesidad, lo que son factores de riesgo para incrementar la frecuencia en Colecistitis Aguda Litiasica, que es la patología vesicular probablemente más frecuente, seguida de la Colecistitis crónica que esta sin embargo puede pasar desapercibida.

Colecistitis Aguda

Etiología.- El cístico está obstruido en el 96% de los pacientes.  Los lípidos ingresan en los senos de Rokitansky-Aschoff, provocando una reacción irritativa. El incremento de presión comprime los vasos sanguíneos de la vesícula con el riesgo de infarto y gangrena de la misma

Clínica.-    Varía  de  formas  leves  a  gangrenas  fulminantes. Usualmente las formas agudas son exacerbaciones de colecistitis crónica subyacente.

Lo más manifiesto es el dolor. A menudo inicia luego de una ingesta con alto contenido de grasa o en la madrugada, localizado en el hipocondrio derecho o epigastrio  con irradiación a hombro derecho. Puede imitar una angina de pecho. A diferencia del breve cólico biliar suele aumentar la intensidad del dolor y durar 30 a 60 minutos.

El dolor por distensión se justifica a una vesícula que se contrae sobre un cístico obstruido. Es un dolor que no se acompaña de sensibilidad superficial, ni de defensa muscular. El dolor peritoneal, cuando hay, es superficial con hiperestesia y defensa muscular. En vista de que el fondo de la vesícula se encuentra junto al peritoneo diafragmático, inervado por el frénico y los 6 últimos nervios intercostales, la irritación de las ramas anteriores causa el dolor en hipocondrio mientras que  el  dolor  del  hombro  se  justifica  en  la  irritación  de  las 8 ramas posteriores.

Cuadro clínico:

Sintomatología  digestiva como son flatulencia y náuseas; los vómitos son menos frecuentes a menos que hubiere piedras en el colédoco. La respiración del paciente es superficial y entrecortada.  La ictericia suele indicar cálculos en el colédoco. Los ruidos hidroaé-reos  están disminuidos. El signo de Murphy es positivo.

En  el  laboratorio  hay  incremento  de  los  glóbulos  blancos (>10.000/mm3) con moderado incremento de PMN. El hemocultivo  suele ser positivo en pacientes febriles.

Diagnóstico diferencial.-  Debe pensarse también en apendicitis retrocecal, obstrucción intestinal, úlcera péptica perforada,  pancreatitis  aguda,  infarto  agudo  de  miocardio  o síndrome de Bornholm.

Tratamiento.-  Las medidas generales son reposo, suerotera-pia, dieta ligera, alivio del dolor. Las combinaciones antibió-ticas  recomendadas  son  penicilina  antipseudomónica  más metronidazol;  ampicilina  más  gentamicina  y  metronidazol; imipenem; meropenem; o cefalosporina de tercera generación más metronidazol o clindamicina.

La colecistectomía tiene mortalidad cercana al 0.5% si se realiza en los primeros 3 días. El ataque agudo se resuelve en el 50% de los pacientes sin cirugía, pero un 20 % de ellos necesitarán cirugía de emergencia en breve.

Empiema Vesicular

Si el conducto cístico se bloquea por un cálculo con infección  secundaria;  existe  una  gran  posibilidad  de  desarrollar empiema vesicular. La clínica corresponde a la de un absceso intraabdominal aunque los pacientes ancianos pueden estar aparentemente bien.

El tratamiento consiste en antibióticoterapia y cirugía. La sepsis postoperatoria es frecuente.

Perforación de Vesícula

En algunos casos la parte de la vesícula puede necrosarse y perforarse. La ruptura suele ocurrir en el fondo puesto que es la zona menos vascularizada. Frecuentemente se forman abscesos. La perforación a órganos vecinos da lugar a fístulas biliares internas.

El paciente presenta náuseas, vómitos, dolor en hipocondrio derecho. Se puede palpar masa y la mitad de los pacientes tienen fiebre. Hay tres formas clínicas:

Aguda con peritonitis biliar.-  Se asocia a enfermedades sistémicas  como  inmunodeficiencias,  insuficiencia  vascular, arteriosclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, enfermedades del colágeno. Son pacientes que no suelen tener antecedentes de patología vesicular. La mortalidad es del 30%, y su pronóstico es malo. Tratamiento antibiótico y líquido, no debe drenarse el absceso.

La vesícula gangrenada debe resecarse quirúrgicamente.

Subaguda con absceso pericolecistìtico.-  Los pacientes suelen tener historia de colecistopatía crónica.

Crónica.-  Se relaciona con fístula colecistoentérica .

  1. A) Fístula biliar interna (colecistoduodenal) por la cual pasa medio de contraste a la vesícula biliar y vía biliar principal.
  2. B) Fístula colecistoyeyunal (pieza macroscópica).

Colecistitis Enfisematosa

Es el producto de la infección vesicular con organismos productores  de  gas  (Clostridium  welchii,  E.  coli)  o  anaerobios (Streptococos). La afección primaria es la oclusión de la ar-teria cística a lo que sobreviene la infección. Los diabéticos varones tienen una mayor incidencia de esta afección. La radiología y la tomografía son eficientes en el diagnóstico. El tratamiento engloba antibioticoterapia, y colecistectomía.

Colecistitis Crónica Litiásica

Es la patología más frecuente de la vesícula. Habitualmente se origina de forma insidiosa, pero puede ser subsecuente a un cuadro agudo.

Patología.-  La pared se presenta engrosada y en ocasiones calcificada. El contenido es un turbio sedimento llamado barro biliar. Se encuentran los cálculos en su interior y en algunos casos cubiertos de una red fibrosa. Histológicamente se evidencia una pared engrosada con infiltración linfocitaria y a veces destrucción de la mucosa.

Clínica.- Es difícil de diagnosticar debido a sus escasos síntomas. Son frecuentes la náuseas aunque no los vómitos. Son igualmente notorias las molestias epigástricas después de comidas ricas en grasas. El dolor postprandial se alivia con los antiácidos.  Se encuentra signo de Murphy.

Diferencial.-  Son relativamente frecuentes la intolerancia a las grasas, la flatulencia, malestar postprandial. Si los síntomas persisten ulteriores a la cirugía, debe pensarse en úlcera Péptica,  hernia  hiatal,  intestino  irritable,  infecciones  urinarias, dispepsia, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, etc. Además es necesaria una adecuada evaluación psicológica. Es una patología de buen pronóstico, sin embargo, una vez que aparece el primer episodio de cólico, las remisiones prolongadas son infrecuentes.

Tratamiento.-  Dependiendo  del  estado  del  paciente  puede iniciarse con medidas conservadoras. Debe corregirse la obesidad y evitar las grasas en la dieta.

La colecistectomía laparoscópica electiva está indicada en los casos  que  presentan  sintomatología.  Son  normales  las  elevaciones  leves  transitorias  de  bilirrubina,  fosfatasa  alcalina; sin embargo elevaciones importantes deben ponernos sobre aviso de peritonitis postoperatoria.

Colecistitis Alitiásica Aguda

Entre el 5% y 10 % de los adultos y el 30% de los niños, las colecistitis  se  producen  en  ausencia  de  litiasis  vesicular.  Es más frecuente en hombres que en mujeres. Entre las causas frecuentes está la cirugía mayor no biliar, politraumatismos, quemaduras graves, partos recientes, ventilación mecánica, nutrición parenteral total, diabéticos, enfermedad de Crohn, Síndrome  de  Sjögren,  drogas  citotóxicas,  infección  por  V. cholerae. No está clara su fisiopatología, los factores aparentemente influyentes son el estasis biliar, el uso de opiáceos (disminuye el vaciamiento de la vesícula al aumentar el tono del esfínter de Oddi), y el shock ya que dificultan la irrigación por parte de la arteria cística.

La clínica corresponde a la de colecistitis aguda: fiebre, leucocitosis,  dolor  en  hipocondrio  derecho,  sin  embargo  el diagnóstico  es  muchas  veces  difícil,  pues  el  paciente  suele estar intubado, con analgésicos, bajo ventilación mecánica y  con  analgésicos  narcóticos.  Se  puede  observar  colestasis en los datos de laboratorio.  Su mortalidad duplica a la de la colecistitis litiásica. Se puede complicar con gangrena y perforación.  Es indicación urgente de colecistectomía.

Colecistitis Alitiásica Crónica

Es  de  diagnóstico  difícil,  pues  la  clínica  remeda  bien  otros cuadros, además la ecografía y la colecistografía oral son normales.

Es útil en el diagnóstico la aplicación de colecistoquinina intravenosa  al  realizar  una  colecistografía  oral.  Reproduce  el cuadro clínico de 5 a 10 minutos y se ve la vesícula hipocontráctil en la colecistografía oral.

Colecistitis tífìca

Los microorganismos de la circulación se filtran en el hígado y se excretan a través de la bilis. Pese a esto tan sólo el 0.2% de los pacientes con fiebre tifoidea infectan su vesícula.

Colecistitis tífìca aguda.-  Es rara, se presenta en la segunda semana de la enfermedad, a veces incluso en el período de convalecencia. Puede en ocasiones perforar la vesícula.

Colecistitis tífìca crónica y estado de portador.-  Cursa de manera asintomática, y los pacientes expulsan Salmonella por las heces. En este estado el agente es susceptible a la terapia antibiótica. La colecistitis crónica tífìca no está ligada a mayor formación de cálculos.  Si no hay infección concomitante del árbol biliar, la colecistectomía es una maniobra terapéutica eficaz. La infección responde a ampicilina.

Colesterolosis

Los  ésteres  de  colesterol  y  otros  lípidos  se  depositan  en  la submucosa y las células epiteliales como pequeños gránulos amarillos que junto con la mucosa rosada revestida de bilis dan la apariencia de fresa madura. Al aumentar los depósitos de lípidos se proyectan hacia la luz a manera de pólipos. La etiología es desconocida, pero es relativamente frecuente, el 10% de las autopsias femeninas lo presentan. La colecistoquinina intravenosa da dolor al paciente y estos síntomas se ven aliviados en la colecistectomía.

Vesícula de Porcelana

Es un proceso infrecuente encontrándose en solo el 0.4% al 0.8% de las colecistectomías. Causada por la calcificación de la pared vesicular. Tiene asociación  con el cáncer de vesícula en un 12.61%.

Colecistitis Xantogranulomatosa

Es un proceso inflamatorio destructivo. Macroscópicamente se caracteriza por mallas amarillas en el interior de la pared vesicular. La vesícula se encuentra engrosada con cálculos de colesterol o mixtos en su interior. El tejido puede fistulizarse a áreas vecinas como piel y duodeno, asemeja a un carcinoma y se manifiesta como colecistitis aguda.  Se recomienda colecistectomía.

Coledocolitiasis

Se define bajo este nombre a la presencia de cálculos en el colédoco.  Al  igual  que  la  litiasis  vesicular  puede  permanecer silente por años pero se puede presentar también como etiología  de  una  pancreatitis  o  una  colangitis.  Los  cálculos pueden provenir de la vesícula o bien pueden formarse de novo en el colédoco. Los cálculos marrones se asocian a la colangitis  piogénica  recurrente  (colangiohepatitis  oriental).

El  95%  de  los  pacientes  con  coledocolitiasis  tienen  litiasis vesicular pero el 15 % de los pacientes con litiasis vesicular tienen coledocolitiasis.

Clínica.- La morbilidad de la coledocolitiasis radica especialmente en la obstrucción. Cuando proliferan bacterias puede presentarse colangitis. La bilirrubina suele alcanzar valores de 2 a 5 mg/dl pero rara vez alcanzan valores de 12 mg/dl.

El dolor se presenta en 75% de los pacientes, suele ser grave, tipo cólico, intermitente, requiere analgésicos para su alivio. En  ocasiones  es  constante  y  agudo.  Se  asocia  a  vómitos  y se ubica en hipocondrio derecho con irradiación a hombro.

Fiebre aparece en 60 % de los casos. Puede presentarse con los siguientes síndromes:

Colangitis aguda obstructiva supurada.-  Se caracteriza por el quinteto de Reynolds (ictericia, fiebre, dolor, confusión, hipoperfusión). Posteriormente se desarrolla fallo renal y trombocitopenia. En el laboratorio debe pedirse hemograma completo, hemocultivo y pruebas de función renal.

La ecografía muestra dilatación de las vías biliares con o sin litiasis.El tratamiento consiste en rehidratación, descompresión urgente, antibióticos de amplio espectro. Se debe realizar una CPRE, una papilotomía con extracción del cálculo siendo la vía de elección la endoscopía con una mortalidad del 5%.

Colangitis Aguda.-  Se caracteriza por la triada de Charcot (fiebre, dolor, ictericia) aunque  solo se presenta completa en el 70% de los casos. La ecografía pone de manifiesto la enfermedad biliar y la endoscopía es indicada como terapéutica.

El  análisis  multivariante  ha  determinado  7  factores  de  mal pronóstico: fallo renal, colangitis asociada con absceso hepático o cirrosis, colangitis secundaria a estenosis biliares malignas o colangiografía transhepática, sexo femenino y tener más de 50 años.

Coledocolitiasis sin colangitis.- Se trata mediante colangiografía endoscópica, esfinterotomía y extracción de los cálculos. Se administra antibioticoterapia profiláctica.

Tratamiento.- El tratamiento de elección de la coledocolitiasis es la CPRE.  En caso de que los cálculos sean mayores a 15 mm se puede acceder a la litotricia, endoprótesis o disolución del cálculo o de no haber resultado positivo a estos métodos, se recurre a la exploración  de vías biliares.

Síndrome de Mirizzi

El enclavamiento de un cálculo en el cístico o en el cuello de la vesícula puede provocar la obstrucción parcial del hepático común, esto puede causar una colangitis recurrente. El diagnóstico se consigue mediante CPRE.

Hay 2 tipos a considerar, el tipo I consiste en un gran cálculo  que  se  ha  impactado  contra  el  cístico  o  la  bolsa  de Hartmann,  comprimiendo  el  conducto  hepático.  El  tipo  II en  cambio  el  cálculo  erosiona  contra  el  conducto  hepato-colédoco  produciendo  una  fístula  colecistocoledociana.

El tratamiento consiste en resección del cístico, la vesícula y el cálculo impactado en el tipo I, mientras que en el tipo II la lesión es mejor manejada por una colecistectomía más una anastomosis bilio-digestiva.

Ileo Biliar

La incidencia de esta patología es más marcada en la séptima década de vida, sobretodo en las mujeres. Aportan con el 1% a 3% de los casos de obstrucción intestinal.

La sintomatología corresponde a un síndrome obstructivo intestinal con dolor cólico, vómitos, distensión abdominal. Se origina con la erosión de un cálculo, contra la pared  intestinal, lo que ocasiona una fístula colecistoentérica. Rara vez pueden también ingresar al intestino sin necesidad de fístula.

Usualmente los cálculos culpables tienen más de 2.5 cms. de diámetro. El 50% de los casos se complican con neumobilia y el 40 % de los pacientes presentará movimiento de las enzimas hepáticas. El diagnóstico se puede efectuar con ultrasonografía.

La obstrucción puede ser resuelta con una enterotomía y lógicamente la colecistectomía respectiva en el caso de fìstula colecisto entérica pero no se debe explorar las vías biliares.

Durante la cirugía se debe revisar el resto del intestino en busca de más cálculos.

CONCLUSIONES:

El Ultrasonido desde su introducción en los años1970, la sonografía se ha convertido en la principal ayuda diagnóstica de la litiasis vesicular. Tiene además la ventaja de ser portátil, lo que facilita el acceso al paciente gravemente enfermo.

El método requiere ayuno de al menos 8 horas, pues los cálculos se aprecian mucho mejor con la vesícula llena. Los eco sonógrafos  modernos  pueden  reconocer  cálculos  de  hasta 2 mm de diámetro. La sensibilidad de la sonografía para los cálculos mayores a 2 mm es de 95%.

La vesícula contraída llena de cálculos puede dar el signo de la sombra en doble arco o de la sombra en pared. Es de notar que pese a su utilidad en la litiasis vesicular es mucho menos útil  para  detectar  cálculos  en  la  exploración  del  colédoco, puesto  que  el  gas  del  duodeno  interfiere  con  la  imagen.

Como resultante sólo se detectan el 50% de los casos de coledocolitiasis. La sensibilidad del método puede subir hasta el 75% al inferir la dilatación del colédoco más de 6 mm como consecuencia de la obstrucción.

Otro signo importante es el Sono-Murphy (signo de Murphy utilizando  el  transductor  durante  la  sonografía),  que  tiene un valor predictivo positivo del 90% en detectar colecistitisaguda. La presencia de fluido pericolecístico o de una pared con más de 4 mm de grosor es significativo de colecistitis, salvo que existiere ascitis o hipoalbuminemia.(<3,2 g/dl)

Terapia Quirúrgica

Colecistostomía abierta.

Esta operación establece una fístula biliar externa temporaria. Se reduce la tensión vesicular y se evacua su contenido en un recipiente apropiado. Está indicada en:

Empiema agudo

Hidropesía

Ruptura de vesícula

En pacientes añosos, diabéticos o en condiciones en quienes resulta delicado realizar una colecistectomía. En una serie, los resultados de Berbe y col. indicaron que es una técnica útil como método paliativo para el tipo de pacientes antes mencionado.

Colecistectomía Abierta o Convencional

Langenbuch, un cirujano de Berlin, en el año 1882 realizó la primera colecistectomía. Desde entonces es opción terapéutica en los pacientes con litiasis. Entre el 90% y 95% de los individuos sometidos a colecistectomía resuelven sus síntomas. La técnica se ha perfeccionado desde la aparición de la intervención.

Las indicaciones para la colecistectomía son las siguientes:

Colecistitis aguda.

Colecistitis crónica.

Litiasis asintomática en pacientes con diabetes o anemia

drepanocítica.

Litiasis asintomática con cálculos > de 2 cm.

Vesícula no funcionante.

Vesícula de porcelana.

Tumores de vesícula.

Portadores de tifoidea con cultivo biliar positivo.

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