Vesícula y vías biliares, anatomía
La vesícula biliar es un órgano en forma de pera dividido en 3 partes: fondo, cuerpo y cuello, localizándose en esta última parte un pequeño infundíbulo conocido como “bolsa de Hartmann”. Se localiza a nivel de la cara inferior de los Segmentos hepáticos IV y V, donde queda cubierta por peritoneo en casi el 70% de su superficie, quedando el resto de la misma apoyada directamente sobre el hígado. Mide aproximadamente de 8 a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de diámetro. La vesícula se aloja en la fosilla cística, ubicada en la cara inferior del hígado por fuera del lóbulo cuadrado y en contacto con la pared abdominal a nivel del décimo cartílago costal derecho. Normalmente la vesícula almacena de 30-60 cc de bilis,
Su drenaje se efectúa a través del conducto cístico, en cuyo interior encontramos un sistema valvular conocido como “de Heister” que puede dificultar la introducción de catéteres de colangiografía. El conducto cístico drena directamente a la vía biliar (VB) extrahepática que queda dividida entonces en hepático común, por encima de la desembocadura, y colédoco, por debajo de la misma. La vascularización de la vesícula biliar depende de la arteria cística, rama de la hepática derecha y con la que constituye una interesante relación anatómica, clave a la hora de la colecistectomía, llamada “triángulo de Calot”, que queda constituido por la VB, el cístico y la cística. También es posible describir el llamado “triángulo de Buddle” formado por el cístico, la VB y el borde inferior hepático, en cuyo seno se localizaría la arteria cística.
Conductos biliares intrahepático: Se inician en los canales de Hering, que son conductillos o canalículos limitados por la membrana de los hepatocitos; estos canales se continúan con conductos de calibre progresivamente mayor hasta conformar el conducto hepático derecho. Este drena los segmentos V, VI, VII, VIII y el conducto hepático izquierdo formado por la confluencia de los ductos que corresponden a los segmentos II, III, IV. Estas vías están recubiertas con epitelio cilíndrico, el cual tiene funciones de secreción y absorción de agua y eléctrolitos modificando la bilis.
Vía biliar extrahepática.: Está conformada por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, a nivel de la base del lóbulo derecho, denominándose conducto hepático común. Su longitud varía entre 1cm y 2,5 cm con un diámetro de 4mm a 5mm. El trayecto que sigue es hacia abajo en la parte superior del ligamento hepatoduodenal, por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática.
Las vías biliares y vesículas pueden tener muchas variaciones anatómicas que pueden dificultar su evaluación y su abordaje quirúrgico. Por ejemplo en el hombre, podemos encontrar vesículas de localización intrahepático. Otras anomalías de la misma incluyen su agenesia (0,1% de la población) o incluso la presencia de vesículas múltiples (0,5-1%) que pueden presentar drenajes conjuntos en un cístico único o a través de conductos císticos independientes. Más frecuente es encontrar pequeños conductos biliares que drenan sectores hepáticos directamente a la vesícula biliar (conductos de Luschka), que deben ser reconocidos y ligados a fin de evitar la fuga biliar postoperatoria.
El conducto cístico puede presentar también importantes anomalías en su trayecto y drenaje, de hecho, sólo en el 33% de los casos encontraremos una relación anatómica normal.
Excepcionalmente puede observarse una ausencia completa del conducto cístico con drenaje directo del cuello vesicular a la VB principal. Dada la extrema variabilidad anatómica del cístico, se recomienda durante la colecistectomía limitar la disección a la zona de interfase vesícula- cístico y al triángulo de Calot, evitando disecciones extensas que facilitarían las lesiones iatrogenias. La arteria cística es rama normalmente de la hepática derecha; sin embargo, en ocasiones, puede serlo de la hepática común o del tronco celiaco, en cuyo caso, su disposición, en vez de ser paralela al cístico, lo es al colédoco, lo que explica las dificultades para su reconocimiento y la facilidad con la que puede lesionarse. Ya cerca de la vesícula, la cística se divide en anterior y posterior, por lo que cuando la disección del Calot se hace muy próxima a la vesícula, nos encontraremos, No con 1, si no con 2 císticas.
Artículo escrito por la Dra Ana Coralia Quintanilla
