Errores y dificultades más comunes en la exploración ecográfica del riñón.

La posibilidad de visualizar el tracto genitourinario mediante ecografía depende del hábito físico del paciente, experiencia del explorador y equipo ecográfico. El paciente estará en ayunas como mínimo de 6 horas para limitar el gas intestinal.

Se suelen utilizar la imagen armónica para los pacientes de ecografía difícil como los obesos, y gracias a la incorporación de recientes avances, como la imagen combinada, que se consigue mejorar la visibilidad de lesiones y reducir artefactos.

Los riñones pueden evaluarse en planos transversal o coronal. La posición optima del paciente varía, y aunque suele ser suficiente la posición decúbito supino y lateral, pueden requerir una posición oblicua y en ocasiones incluso decúbito prono ( pacientes obesos). Normalmente, es necesario combinar los abordajes subcostal e intercostal para una completa evaluación renal; el polo superior del riñón izquierdo es especialmente difícil de visualizar sin combinar abordajes.

CONSIDERACIONES EMBRIOLOGICAS

Al comienzo los riñones permanentes se encuentran en la pelvis. Con el crecimiento fetal los riñones se alojan en el retroperitoneo superior. En el ascenso los riñones rotan 90 grados de forma que la pelvis renal se orienta en dirección anteromedial. Los riñones alcanzan su ubicación de adulto  y posición en la novena semana de la gestación.

A la cuarta semana de vida embrionaria aparece el pronefros  y es rudimentario y no funcionánte.

El mesonefros se forma posteriormente en la cuarta semana y funciona como riñón temporal hasta que comienza a funcionar el metanefros a la novena semana.

El metanefros se desarrolla a partir de dos fuentes; el esbozo ureteral y blastema metanefrogenico.

El esbozo uretral forma el uretero, pelvis renal y conductos colectores e interactúa con (y también penetra) el blastema metanefrogenico.

RELACIONES ANATÓMICAS Y ALGUNAS CAUSAS DE DIFICULTADES EN EL ULTRASONIDO RENAL

El riñón en el adulto, cada riñón mide aproximadamente 11 cms de longitud, 2.5 cms de grosor y 5cms de diámetro anteroposterior y pesan entre 120 a 170 gramos.

El parénquima renal está compuesto por la corteza y las pirámides medulares. Las pirámides renales son hipoecóicas respecto a la corteza renal y se pueden identificar en la mayoría de los adultos normales.

La corteza renal normal suele ser menos ecogénica que hígado y bazo.

Una variante de la normalidad que puede ocasionar dificultad diagnostica es la columna hipertrófica de Bertin y se debe a la falta de reabsorción del parénquima polar de uno a ambos subriñones que se deben fusionar para formar los riñones normales.

Las columnas hipertrofiadas están habitualmente localizadas en la unión de los tercios superior y medio del riñón y contienen una corteza renal que continúa con la corteza renal adyacente del mismo  subriñon.

Puede resultar difícil diferenciar tumores a vasculares pequeños de una columna hipertrófica de Bertin, sin embargo la demostración de arterias arcuatas mediante doppler color sugiere una columna hipertrófica que un tumor.

El riñón son órganos retroperitoneales que en decúbito supino van de la vertebra T12 superiormente a la vertebra L3 inferiormente, siendo el riñón derecho un poco más bajo que el izquierdo por su relación con el hígado.

Aunque tienen un tamaño y forma parecidos, el riñón izquierdo es ligeramente mas largo y estrecho que el riñón derecho y esta más cerca de la línea media.

La cara anterior del riñón derecho se relaciona con muchas estructuras, algunas separadas del riñón por una capa de peritoneo, y otras en contacto directo con el.

La glándula suprarrenal derecha cubre una pequeña porción del polo superior.

Hacia abajo, gran parte de la cara anterior está en contacto con el hígado y separada de el por una capa de peritoneo.

En la parte interna, la porción descendente del duodeno es retroperitoneal y esta en contacto con el riñón.

La cara lateral del polo inferior esta en contacto con el angulo hepático del colon derecho y la cara interna esta cubierta por una porción de intestino delgado intraperitoneal.

El polo superior del riñón izquierdo esta cubierto por el estómago intraperitoneal y por el bazo.

Inferiormente el páncreas retroperitoneal cubre la porción media del riñón izquierdo.

La mitad inferior  de la cara lateral del riñón está cubierta por el ángulo del colon izquierdo y el inicio del colon descendente, y la cara medial por segmentos del yeyuno intraperitoneal.

Posteriormente los dos riñones se encuentran relacionados con estructuras similares, superiormente está el diafragma e inferiormente, en dirección lateral e interna se encuentran los músculos psoas mayor, cuadrado lumbar y transverso del abdomen.

El polo superior del riñón derecho  es anterior a la 12 costilla y el del izquierdo anterior a las costillas 11 y 12. La cavidad pleural y en concreto los senos costodiafragmáticos son posteriores a los riñones.

El artefacto de duplicación renal puede deberse a la refracción del haz de sonido entre la porción inferior del bazo o hígado y la grasa adyacente.

Este artefacto se observa casi siempre en el riñon izquierdo y en pacientes obesos.

Si se cambia el transductor de posición o el paciente hace una inspiración profunda de forma que el hígado y el bazo se interpongan como ventanas acústicas se eliminará esta falsa impresión.

En toda exploración abdominal se realizará una exploración ecográfica cuidadosa de los riñones teniendo en cuenta estas relaciones anatómicas que en ocasiones pueden interferir con la visualización como el gas del colon y el estomago. De ahí la importancia de personalizar  cada estudio de acuerdo al paciente en particular considerando cambio en la posición o combinando estas para lograr un estudio satisfactorio y confiable.

La sombra de las costillas en las exploraciones intercostales y en pacientes obesos el abundante tejido adiposo pueden ocasionar dificultades técnicas para la correcta exploración.

Artículo escrito por el Henry Ble

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