Ultrasonido obstétrico
Antes de estudiar la valoración obstétrica y en base a temario del diplomado, pertinentemente estudiamos las estructuras femeninas valorables y sus posibles alteraciones ecográficas. En este apartado empezamos con la evaluación de la ecogenicidad del útero en donde vimos que para poder objetivar una posible patología, debíamos tomar proyecciones en oblicua y longitudinal, la medición de endometrio, la evaluación de contorno, todo este análisis al igual que en el estudio prostático sería pertinente realizarlo en estado de plenitud vesical y posmiccional, creo importante referir el énfasis que hacia el manual del curso, en no llenar demasiado la vejiga en este ni en ningún otro rastreo acústico que utiliza la vejiga como ventana acústica, bastara con dos vasos de agua una hora antes de la realización del estudio. La miomatosis uterina se objetivara ante un aumento del útero refiriendo su localización, también se valorara la densidad miometrial y en base a ella se podrá realizar un diagnóstico de hiperplasia endometrial, endometriosis o posibilidad de carcinoma endometrial acorde a edad, periodo del ciclo menstrual y antecedentes. Los ovarios son relativamente fáciles de ubicar utilizando las relaciones anatómicas con útero y vejiga, los cuales pueden presentar múltiples alteraciones, dentro de las que destaca el ovario poliquistico, en el cual se observan durante rastreo ecográfico las imágenes clásicas de los quistes que conservan las mismas similitudes con quistes presentes en otros órganos, y la sospecha diagnostica se incrementa ante el aumento del volumen y diámetros de los ovarios.
El enfoque que le dimos a el estudio obstétrico fue más acentuado que en los rastreos previos, ya que es el procedimiento utilizado de rutina para determinar la edad gestacional, el crecimiento y bienestar fetal, además de realizar tamizaje de malformaciones y anomalías cromosómicas.
En el primer trimestre, se incluye, la evaluación de la presencia, tamaño y localización y numero de sacos gestacionales, presencia del saco de yolk, embrión/feto, medir y cuantificar la frecuencia cardiaca mediante una imagen en modo m, examinar útero cérvix, anexos y fondo de saco. Se deberá confirmar la presencia de embarazo intrauterino, evaluación de un posible embarazo ectópico, definir la causa de sangrado vaginal, diagnostico o evaluación de gestación múltiple, confirmación de actividad cardiaca, transferencia embrionaria u localización y remoción de un DIU, evaluación de ciertas anormalidades fetales como la anencefalia en pacientes de alto riesgo, evaluación de masas pélvicas o anormalidades uterinas, medición de translucidez nucal como parte de detección de aneuplodia fetas y evaluación de una posible mola hidatiforme, la medición del diámetro corona-rabadilla debe ser documentada siempre que sea posible, aunque es este el parámetro más preciso indicador de edad gestacional siempre deberá medirse el saco gestacional; para realizar el diagnóstico definitivo de embarazo debemos apoyarnos en dos parámetros saco intrauterino con saco de yolk, embrión o feto con frecuencia cardiaca, una pequeña colección eccentrica de fluido intrauterino con un borde ecogenico puede verse en embarazos muy tempranos, en ausencia de signos de embarazo ectópico, esta colección puede representar saco gestacional. Se deberán tomar precauciones cuando se diagnostique un saco gestacional sin embrión o feto, pues este puede representar un saco seudo gestacional con embarazo ectópico y cuando no se logre visualizar el latido cardiaco se sugerirá una evaluación posterior en dos semanas; se documentara el número de fetos con amniocidad y corionicidad siempre que sea posible. Dentro de la anatomía fetal a evaluar en el primer trimestre como ya mencione tenemos la translucencia nucal, la cual deberá ser siempre documentada así como cualquier anormalidad. Para una correcta medición de la translucencia nucal los márgenes de los bordes deben ser claros para la colocación de las marcas, el feto debe estar en plano sagital, de preferencia se debe ampliar la imagen de modo que se vea la cabeza del feto, el cuello y la parte superior del tórax, el amnios debe ser visto separado de la línea de traslucidez, usando los calipers para hacer la medición colocándolos en bordes internos del espacio de la línea nucal sin que ninguna de las arras horizontales sobresalga hacia el interior y obteniendo la medida en el espacio más amplio; el útero, el cérvix, anexos y fondo de saco deben de ser evaluados y documentados por imagen, documentando masas de los anexos (ejem: miomatosis) y sus medidas, evaluar saco por la presencia o ausencia de fluido.
En el ultrasonido obstétrico de segundo y tercer trimestre las practicas fueron normales, sin hallazgos patológico haciendo énfasis en los siguientes datos: detección de anomalías fetales, evaluación de la anatomía fetal, estimación de la edad gestacional, evaluación de crecimiento fetal, sangrado vaginal, dolor abdominal, insuficiencia cervical, determinación de la presentación fetal, evaluar la sospecha de gestación múltiple, evaluación de discrepancia entre el tamaño del útero y datos clínicos, masa pélvica, mola hidatiforme, embarazo ectópico, muerte fetal, anormalidades uterinas, evaluar bienestar fetal, anormalidades del líquido amniótico, sospecha de placenta previa y en la exposición practica también se nos refirió las alteraciones ante la sospecha de presenta previa. En el reporte ultrasonografico deberá documentarse la actividad cardíaca (frecuencia y ritmo), numero de fetos (en caso de encontrar más de uno evaluaremos corionicidad, amnionicidad, comparación del tamaño fetal, estimación del volumen de líquido amniótico en cada saco gestacional y el sexo), presentación, estimación de líquido amniótico cualitativa y semicuantitativa (índice de líquido amniótico, medición de la bolsa más profunda o diámetro de las bolsas); en cuanto a los datos de la placenta se documentara la localización, apariencia y relación con el orificio cervical interno (a descartar placenta previa y en caso de corroborar, estadificar); datos del cordón umbilical : número de vasos, localización del sitio de inserción (para identificar condiciones de riesgo durante el parto como la vasa previa en donde se evidencia una inserción velamentosa o membranosa que atraviesa el orificio cervical interno; para la evaluación de la edad gestacional como ya mencione previamente, la medición craneocaudal en el primer trimestre es la herramienta más precisa, después de este periodo, una variedad de parámetros tales como el diámetro biparietal, la circunferencia abdominal y la longitud de la diáfisis femoral se pueden utilizar para estudiarla, sin embargo la variabilidad de la estimación de la edad gestacional aumenta con el avance del embarazo, discrepancias significativas entre edad gestacional y mediciones fetales pueden sugerir la posibilidad de un crecimiento fetal anormal, restricción del crecimiento intrauterino, o macrosomia. El diámetro biparietal se debe medir a nivel del tálamo y del cavum del septum pelucido o de las columnas del fondo del saco y se debe no se deberán visualizar los hemisferios del cerebelo en este plano de exploración, los caliper se colocaran en el borde exterior del cráneo proximal al borde interno del cráneo distal; la forma de la cabeza puede ser aplanada (dolicocefalia) o redondeada (braquicefalia) como una variante norma en estas circunstancias, la medición de la circunferencia de la cabeza es más fiable que el diámetro biparietal para estimar la edad gestacional, para una correcta medición de la circunferencia de la cabeza para calcular la edad gestacional la medición se realizara al mismo nivel que el diámetro biparietal, alrededor del perímetro exterior de la bóveda craneal, esta medición no se ve afectada por la forma de la cabeza. La longitud de la diáfisis femoral se puede utilizar con fiabilidad después de la semana 14 de edad gestacional midiéndose con mayor precisión cuando el haz ecográfico es perpendicular a el eje longitudinal de la diáfisis femoral, excluyendo así la epífisis femoral distal; la circunferencia abdominal o diámetro abdominal debe ser determinada en una vista transversa, a nivel de la vena umbilical, el seno portal y el estómago fetal cuando es visible, se mide a nivel de la línea de la piel, se utiliza con otros parámetros biométricos para calcular el peso fetal y puede permitirla detección de restricción del crecimiento intrauterino o macrosomia; en lo que se refiere a la evaluación de anatomía materna el útero, las estructuras anexas y el cuello uterino, debe documentarse la presencia, la ubicación y el tamaño de masas anexiales, pues nos pueden orientar a la existencia de miomatosis, aunque no siempre es posible conseguir una imagen de los ovarios maternos normales durante el segundo y tercer trimestre; el estudio de la anatomía fetal puede evaluarse adecuadamente por ultrasonido después de las 18 semanas de gestación, aunque puede ser posible identificar las estructuras anormales antes de este tiempo, aunque algunas estructuras pueden ser difíciles de visualizar debido al tamaño fetal, posición, movimiento, cicatrices abdominales, y el aumento del grosor de la pared abdominal maternal.
Artículo escrito por el Dr. Mariano Cruz Cruz
