Alteraciones del hueso nasal
La gran mayoría de las malformaciones congénitas no son prevenibles, ya que constituyen accidentes en la organogénesis embrionaria, y por lo tanto, su prevalencia se mantendrá sin cambios significativos. Una proporción relevante de estas malformaciones se asocia a alteraciones cromosómicas fetales. Cambios sociológicos han aumentado la incidencia de estas alteraciones, ya que existe una tendencia, en sociedades con mayores niveles de desarrollo, a reducir sus tasas de natalidad y postergar el inicio de la maternidad, hacia etapas más tardías de la vida de la mujer.
La medicina fetal tiene labores de prevención, diagnóstico y tratamiento. El campo de la ultrasonografía obstétrica ha abierto una disciplina nueva de la medicina fetal, en la que ahora puede considerarse al feto como un paciente. Los marcadores ecográficos y bioquímicos del primer y segundo trimestres, han revolucionado la estimación del riesgo prenatal para cromosomopatías, y constituyen en la actualidad, las causas que aportan mayor porcentaje de indicación de estudios cromosómicos prenatales en los países desarrollados.
La trisomía 21 (T21) es la anomalía cromosómica más frecuente en recién nacidos (incidencia de 1/800 embarazos), y es la causa del síndrome de Down, una particular combinación de anomalías fenotípicas que incluyen retraso mental y malformaciones congénitas, con un amplio rango de variabilidad en sus manifestaciones. Debido a que la hipoplasia de las estructuras de la línea media facial y una nariz aplanada son características del síndrome, investigadores han tratado de utilizar la apariencia prenatal del hueso nasal (HN), o más específicamente, su ausencia, para mejorar la detección de esta trisomía.
Los estudios radiográficos e histológicos post-mortem informan la ausencia de HN en un 23% a 47% de fetos afectos de T21, y de ausencia-hipoplasia del 61%. Se ha postulado que este hecho podría ser debido a un retraso en la maduración ósea, que podría manifestarse en otras regiones esqueléticas en forma de acortamiento de huesos largos, braquicefalia o hipoplasia de la falange media del quinto dedo, características todas de la T21.
En fechas recientes, la atención se ha tornado hacia el estudio del HN fetal en el segundo trimestre de la gestación, para minimizar potencialmente los falsos positivos en las pruebas de tamizaje del primer trimestre, posiblemente debidos a la variación étnica en la ausencia del HN y la osificación tardía del mismo en ciertas poblaciones, y para ofrecer opciones de tamizaje para pacientes que se presentan de manera tardía al control prenatal.
Utilizando de manera aislada, la hipoplasia del HN tuvo una sensibilidad del 23% al 64%, y una especificidad del 57% al 99% para la detección del síndrome de Down, dependiendo de la definición de hipoplasia de HN. Combinando el HN con otros marcadores aprobados para aneuploidía (pliegue nucal, longitud femoral y humeral, quistes de plexos coroideos, intestino ecogénico), aumentó la sensibilidad de 59% a 82% y la especificidad de 74% a 87%
Comentario
El síndrome de Down es la anomalía cromosómica más frecuente, con una incidencia de 1/800 embarazos, y una tasa de abortos espontáneos del 40%. Fenotipo .Estos niños pueden presentar hipotonía marcada, lengua saliente, cabeza pequeña con occipucio aplanado, puente nasal chato y pliegues epicánticos con fisuras palpebrales hacia arriba. Suelen tener floja la piel de la nuca y los dedos cortos y romos, con una sola línea palmar y con meñiques que describen una curva hacia adentro (clinodactilia), debido a la ausencia o hipoplasia de la falange media. Suelen asociar defectos cardíacos (que limitan su supervivencia) y atresia gastrointestinal. Marcadores ecográficos más específicos • Hipoplasia nasal: Se define como hueso nasal no visible, o con una longitud menor de 4,5 mm en semana 20. Está presente en el 65% de los fetos con síndrome de Down y en el 1% de los fetos normales (con una mayor incidencia en afro caribeños). Constituye el marcador aislado más sensible y específico para síndrome de Down en el segundo trimestre.
Los métodos de tamizaje proveen una opción para aquellas mujeres que desearían determinar el riesgo de aneuploidía en su embarazo actual, antes de decidir si o no llevar a cabo un test invasivo. El método de tamizaje ecográfico se basa en el hecho de que los fetos con alteraciones cromosómicas se diferencian fenotípicamente de aquellos fetos euploides y que muchas de estas diferencias pueden ser detectadas por la ecografía prenatal. Muchos estudios en los últimos años han demostrado que el marcador ecográfico más eficiente para la detección de trisomía 21 es la “translucencia nucal (TN) aumentada” durante las semanas 11-14 de gestación. La ausencia o hipoplasia del hueso nasal es el segundo marcador ecográfico más importante en el tamizaje ecográfico de la cara. Como la ausencia de hueso nasal no está relacionada a la medida de la TN puede ser combinada dentro de un solo test de tamizaje, incrementando la tasa de detección, con una sensibilidad de 85% y una tasa de falsos positivos de un 1% . Sin embargo, si bien diversos estudios han reportado excelente variabilidad intra observador de la medida del hueso nasal fetal en las semanas 11-14 de gestación en relación con la variabilidad interobservador se han obtenido resultados discordantes entre los diferentes estudios, en un estudio de Bekker y colaboradores, en el año 2004 se evaluó la reproducibilidad de la medida del hueso nasal en 90 embarazos entre las semanas 11-14 de gestación encontrándose un correlación interobservador pobre de 0,32 con una mejora después de entrenamiento adecuado a una correlación interobservador moderada 7 de 0,64 por otro lado, en un estudio reciente de Suwanrath y colaboradores, en el año 2013, la variabilidad interobservador entre diferentes pares de examinadores varió de moderado a excelente (ICC, 0,467-0,962) . La variabilidad interobservador esta principalmente relacionada al entrenamiento y estandarización de la técnica de medida del hueso nasal, además de factores biológicos y a la variación e interacción entre los examinadores, las gestantes y la imagen ecográfica.
Considerando que actualmente los productos de terminaciones voluntarias con diagnóstico confirmado de aneuploidía incluyendo trisomía 21 que se reciben en los servicios de anatomía patológica la edad gestacional es menor, en quienes la evaluación de las características fenotípicas (incluyendo las faciales) son cada vez difíciles de valorar y correlacionar con los hallazgos ecográficos.
Artículo escrito por la Dra Alexandra Zapata Zuluaga
