Amplio espectro de las enfermedades vascular hepática en imágenes.
Amplio espectro de las enfermedades vasculares hepáticas en imágenes
El hígado constituye el 2.5% del peso corporal total y recibe el 25% del gasto cardíaco. Este órgano cuenta con dos sistemas de suplencia sanguínea: la arteria hepática, encargada del transporte de sangre saturada de oxígeno en una tercera parte, y el sistema de la vena porta, que transporta sangre con los nutrientes necesarios para el metabolismo en los dos tercios restantes. Considerando la fisiopatología hepática, las alteraciones vasculares pueden dividirse según la localización de la enfermedad.
Alteraciones venosas
Congestión hepática pasiva
Su incidencia y prevalencia son desconocidas. Se presentan de forma secundaria en diferentes patologías como insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva, insuficiencia tricuspídea, cardiomiopatías y enfermedades valvulares mitrales o aórticas. En los estudios por ecografía Doppler es posible observar un aumento en el índice de pulsatilidad de la porta y velocidades bajas en la vena cava inferior y en las venas hepáticas, e incluso encontrar flujo inverso (hepatofugal).
Síndrome de Budd-Chiari
Se define como la obstrucción al flujo de salida en las venas hepáticas o en la vena cava inferior, lo que genera congestión hepática centrilobular, isquemia y posterior necrosis. Su etiología puede ser primaria o secundaria.
En los estudios por imagen se pueden encontrar signos directos, como material intraluminal en las venas hepáticas o en la vena cava inferior (membranas, trombos o tumor), ausencia o alteración en el flujo sanguíneo en la evaluación con ecografía Doppler o con resonancia magnética, presencia de colaterales intraparenquimatosos, estenosis o no visualización de las venas hepáticas o vena cava inferior y dilatación del sistema ácigos. En los estadios agudos es infrecuente encontrar colaterales, sin embargo, es común encontrar hepatomegalia sin hipertrofia del lóbulo caudado, pero con realce temprano de este.
Alteraciones portales
Trombosis de la porta
La trombosis de la vena porta puede presentarse de forma secundaria a causas locales o sistémicas. Los factores trombogénicos hereditarios (como la deficiencia de proteína S), así como los factores adquiridos (como las enfermedades mieloproliferativas), pueden desencadenar un fenómeno trombótico que afecte la porta. Otras patologías inflamatorias abdominales (como apendicitis, diverticulitis y pancreatitis) pueden ser causa de trombosis portal. Con frecuencia, los trombos agudos se observan ecogénicos en el ultrasonido y de alta atenuación en la TC.
Aneurisma de la porta
Es una entidad rara donde se observa un aumento en el diámetro mayor de 2 cm en forma fusiforme o sacular, pudiendo romperse o producir una trombosis. Este aneurisma es congénito en el 40% de los casos, y en el porcentaje restante es secundario a hipertensión portal, pancreatitis necrotizante, trauma o procedimientos quirúrgicos.
Derivaciones portosistémicas
Estas pueden ser congénitas o adquiridas en pacientes con síndrome de hipertensión portal o de trauma. Con mayor frecuencia se presentan entre la rama derecha de la porta y la vena cava inferior, caracterizándose por presentar bajo flujo.
Cambios arteriales
Aneurismas de la arteria hepática
El principal origen de los aneurismas de la arteria hepática es el traumatismo y causas iatrogénicas, como las biopsias percutáneas o el antecedente de trasplante hepático, pero también algunas enfermedades sistémicas e infecciosas (como la tuberculosis, sífilis, pancreatitis, etc.) y enfermedades del tejido conectivo (como el síndrome de Marfan y de Ehrler-Danlos).
Derivaciones arterioportales
Estas pueden presentarse en cualquier lugar, desde el hilio hasta las ramas más periféricas. Pueden ser secundarias a trauma o iatrogenia. En la TC, en una fase arterial, el hallazgo típico es el realce temprano de las ramas portales antes de que realce la rama principal, asociado al realce de una pequeña área del parénquima, la cual se hace isoatenuante en la fase portal y puede estar asociada a áreas de diferencias transitorias de la atenuación hepática.
Trombosis y estenosis
Son poco comunes y se presentan más frecuentemente en el trasplante hepático. En los estudios Doppler pueden encontrarse algunos errores de interpretación que provocan falsos positivos, como un tiempo de aceleración mayor que 80 ml e índice de resistencia menor que 0,5, que puede explicarse por edema hepático profuso, hipotensión sistémica o limitaciones técnicas en la evaluación del paciente.
Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Weber-Rendu)
Es una enfermedad autosómica dominante que condiciona la displasia fibromuscular y las telangiectasias y malformaciones arteriovenosas. La afectación hepática se manifiesta entre la segunda y tercera décadas de la vida. En la TC se observa dilatación y tortuosidad vascular debido a derivaciones, un patrón en mosaico en la fase arterial y también diferencias transitorias de la atenuación hepática (65%), telangiectasias (63%) y masas hipervasculares (25%).
Cambios sinusoidales Peliosis hepática
Se presenta más comúnmente en asociación con otras enfermedades como el consumo de tóxicos, específicamente en pacientes con sida e infección concomitante por Bartonella. Se caracteriza por una dilatación sinusoidal, manifestándose como «lagunas de sangre» de tamaño variable. Si estas cavidades presentan trombosis, pueden ser confundidas con abscesos, metástasis hipervasculares y hemangiomas.
Otros Infarto hepático
Es una entidad rara debido al sistema de suplencia sanguínea hepática. Más frecuentemente es secundario a iatrogenia y traumatismo, aunque también se observa en trastornos de la coagulación, vasculitis o estados septicémicos. Estas lesiones se localizan periféricamente, están bien definidas y se observan hipodensas en las fases simples de la TC.
Comentario
Este artículo aborda la fisiopatología de diversas patologías vasculares hepáticas con baja prevalencia. El diagnóstico oportuno es crucial, ya que estas enfermedades pueden ser mortales. Un tratamiento adecuado mejora el pronóstico, destacando la importancia de herramientas diagnósticas de imagen como la tomografía computarizada, ultrasonido Doppler y resonancia magnética.
Cabe mencionar que estas herramientas son complementarias. Es importante resaltar que en ocasiones no se cuenta con todas estas herramientas disponibles, por lo que realizar un buen ultrasonido Doppler puede permitir un diagnóstico diferencial y conocer los hallazgos típicos de la patología vascular hepática.
Artículo escrito por la Dra. Liliana Cervantes Gondínez
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