Amplio espectro de las enfermedades vascular hepática en imágenes.

EL hígado constituye  2.5 % peso corporal total  y recibe el 25 % de gasto cardíaco.  Este órgano está provisto de dos sistemas  de suplencia sanguínea  constituida   por  arteria hepática, encargada del transporte  de la sangre saturada de oxígeno en una tercera parte y el sistema de la vena porta, la cual transporta la sangre con los nutrientes necesarios para el metabolismo  en los dos tercios restantes. Teniendo en cuenta la fisiopatología del hígado, las alteraciones vasculares pueden dividirse según localización de la enfermedad.

ALTERACIONES VENOSAS.

CONGESTION HEPATICA PASIVA

Su incidencia y prevalencia son desconocidas.  Se presentan de forma secundaria en diferentes patologías como insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva, insuficiencia tricuspidea, cardiomiopatías y enfermedad valvular mitral o aortica. En los estudios por ecografía doppler es posible ver aumentado el índice de pulsatilidad de la porta y velocidades bajas en la vena cava inferior y en las venas hepáticas, incluso encontrar flujo inverso (hepatofugal).

SÍNDROME DE BUDD-CHIARI

Se  define como la obstrucción al flujo de salida en las venas hepáticas o en la vena cava inferior, lo que genera congestión hepática centrilobular, isquemia y posterior necrosis. Su etiología puede ser primaria o secundaria.

En los estudios por imagen se pueden encontrar signos directos, como material intraluminal en las venas hepáticas o en la vena cava inferior (membranas, trombos o tumor), ausencia o alteración en el flujo sanguíneo en la evaluación con ecografía doppler o con resonancia magnética, presencia de colaterales intraparenquimatosos, esteonosis o no visualización de las venas hepáticas o vena cava inferior y dilatación del sistema ácigos. En los estadios agudos es infrecuente encontrar colaterales, sin embargo, es común encontrar hepatomegalia sin hipertofia del lóbulo caudado, pero con realce temprano de este.

ALTERACIONES PORTALES

TROMBOSIS DE LA PORTA

La trombosis de la vena porta puede presentarse de forma secundaria a causas locales o sistémicas.  Los factores trombogénicos hereditarios (como la deficiencia de proteína S), así como los factores adquiridos (como las enfermedades mieloproliferativas), pueden desencadenar un fenómeno trombótico que afecte la porta otras  patologías inflamatorias abdominales (como apendicitis, diverticulitis y pancreatitis) pueden ser causa de trombosis portal. con frecuencia, los trombos agudos se observan ecogénicos en el ultrasonido y de alta atenuación en la TC.

Aneurisma de la porta.

Es una entidad rara, se observa un aumento en el diámetro mayor de 2 cm de forma fusiforme o sacular, aunque este pudiera romperse o producir una trombosis. Este aneurisma es congénito en el 40% de los casos, y en el porcentaje restante, secundario a hipertensión portal, pancreatitis necrotizante, trauma o procedimientos quirúrgicos.

Derivaciones portosistémicas

Estos pueden ser congénitos  o adquiridos en  pacientes con síndrome de hipertensión portal o de trauma. Con mayor frecuencia se presenta entre la rama derecha de la porta y la vena cava inferior. Característicamente presentan bajo flujo.

CAMBIOS ARTERIALES

Aneurismas de la arteria hepática

Como principal  etiológia de los aneurismas de la arteria hepática el traumatismo y las causas iatrogénicas, como las biopsias percutáneas o el antecedente de trasplante hepático, pero también algunas enfermedades sistémicas e infecciosas (como tuberculosis, sífilis, pancreatitis, etc.) y enfermedades del tejido conectivo (como el síndrome de Marfan y de Ehrler-Danlos).

Derivaciones arterioportales

Pueden presentarse en cualquier lugar: desde el hilio hasta las ramas más periféricas. Pueden ser secundarios a trauma y a iatrogenia. En la TC, en una fase arterial, el hallazgo típico es el realce temprano de ramas portales antes de que realce la rama principal, asociado al realce de una pequeña área del parénquima, la cual se hace isoatenuante en la fase portal y puede estar asociada a áreas de diferencias transitorias de la atenuación hepática.

Trombosis y estenosis

Son  raras que se presentan más comúnmente en el trasplante hepático.  En los estudios Doppler pueden encontrarse algunos errores de interpretación frecuentes que dan lugar a falsos positivos cuando se presenta un tiempo de aceleración mayor que 80 ml e índice de resistencia menor que 0,5 que pueda explicarse por edema hepático profuso, hipotensión sistémica o estudios limitados técnicamente por las condiciones del paciente .

Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Weber-Rendu)

La telangiectasia hemorrágica hereditaria es una enfermedad autosómica dominante, que condiciona la displasia fibromuscular y las telangiectasias y malformaciones arteriovenosas. la afectación hepática se diagnostica entre la segunda y tercera décadas de la vida. En la TC se encuentra dilatación y tortuosidad vascular por la presencia de derivaciones, un patrón en mosaico en la fase arterial y también diferencias transitorias de la atenuación hepática (65%), telangiectasias (63%) y masas hipervasculares (25%) .

Cambios sinusoidales Peliosis hepática

Se presenta más comúnmente en asociación con otras enfermedades como, consumo de tóxicos  y específicamente en pacientes con sida e infección concomitante por Bartonella. Se caracteriza por dilatación sinusoidal, que se manifiesta como “lagunas de sangre” que pueden tener tamaño variable .  Si estas cavidades se encuentran con trombosis pueden confundirse con abscesos, con metástasis hipervasculares y hemangiomas.

Otros Infarto hepático

Es una entidad rara, por el doble sistema de suplencia sanguínea hepática. Más frecuentemente secundario a iatrogenia y traumatismo, aunque también se ve en trastornos de la coagulación, vasculitis o estados septicémicos. Estas lesiones se localizan periféricamente, se encuentran bien definidas y se observan hipodensas en las fases simples de la TC.

COMENTARIO

En este artículo se mencionan la fisiopatología  de diversas patologías vasculares ,  con una baja prevalencia , que de no ser diagnosticadas oportunamente pueden ser mortales y un tratamiento oportuno  mejoran el pronóstico, por tal motivo  las herramientas diagnóstico de imagen  como la tomografía computarizada, ultrasonido doppler y la resonancia magnética.

Cabe mencionar que dichas herramientas son complementarias. En este  artículo quiero resaltar la importancia de dichas herramientas diagnósticas y  que en ocasiones   no se tienen todas estas al alcance por lo que realizando un buen ultrasonido doppler podríamos  realizar un diagnóstico  diferencial  y  conociendo los hallazgos típicos conociendo la patología vascular hepática.

Artículo escrito por la Dra. Liliana Cervantes Gondínez

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