Nefrectomía como tratamiento de la hipertensión maligna secundaria a hipertensión renovascular
La hipertensión renovascular (HRV) se define como la hipertensión arterial sistémica secundaria a la estenosis de la arteria renal, esta puede ser por dos entidades fisiopatológicas: estenosis de causa ateroesclerótica y la displasia fibromuscular. Según Davis, la existencia de una retinopatía hipertensiva grado III/IV de Keith-Wegener en un paciente joven obliga a descartar patología renovascular. La HRV a pesar del tratamiento y terapia conservadores (médico, angioplastía percutanea y cirugía) puede evolucionar a atrofia renal y/o hipertensión arterial maligna. La cirugía y la angioplastía se consideran exitosas cuando se logre el descenso de la tensión arterial diastólica <90 mmHg sin medicación. La nefrectomía del riñón afectado debería considerarse en pacientes afectados con hipertensión renovascular que no responden a la terapia de angioplastía percutanea convencional, en casos de haber infarto renal, esclerosis arteriolar y/o atrofia renal. Se debe realizar prueba de lateralización mediante el test de renina plásmatica y descartar nefroangioesclerosis (cociente de renina plasmática de vena renal afectada/vena renal contralateral > 1.5, predice 93% de resolución con nefrectomía). Es frecuente observar una modesta reducción en la tasa de filtración glomerular tras la nefrectomía, compensado por el riñón contralateral.
CASO CLÍNICO: paciente del sexo masculino de 45 años de edad, con los siguientes antecedentes de relevancia: fumador 20 cigarrillos/días por más de 20 años y consumidor habitual de AINE’s. Acude a urgencias refiriendo dolor en flanco izquierdo, disnea e hipertensión (190/120 mmHg) anemia (Hb 7.9, Hto 24.2%, VCM 64.4, HCM 21.20) Cr 2.3, EKG con signos de sobrecarga ventricular izquierda, Rx de tórax con cardiomegalia con derrame pleural izquierdo, se descarto patología urinaria por medio de ecografía abdominal. Se realizó estudió isotópico mostrando riñón derecho sin alteraciones, riñón izquierdo con hipoperfusión y aplanamiento de la curva renográfica, aportación funcional de 90% y 10% respectivamente. Por fondo de ojo presentaba retinopatía hipertensiva grado III de Keith-Wegener. Se integra diagnóstico de hipertensión arterial maligna secundaria a hipertensión renovascular debido a estenosis superior al 80% de la arteria renal izquierda con mínima irrigación colateral demostrado por arteriografía, e insuficiencia renal estadio III, se le realiza angioplastía percutanea con la cual no logra presentar mejoría clínica, por lo que continuo con daño progresivo a órgano diana. Se decidió realizarle nefrectomía unilateral izquierda, logrando mejoría clínica. El resultado histopatolóico revelo pielonefritis crónica con infiltrado inflamatorio intersticial de predominio linfoplasmocitario, con fibrosis intersticial y atrofia tubular moderadas. El 4% de los glomérulos estaban esclerosados y el resto con cambios leves inespecíficos, las arterias y arteriolas sin alteraciones.
Artículo escrito por el Dr Rodolfo Morales Martínez
