El DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LAS AFECCIONES PANCREÁTICAS Y SU CORRELACIÓN CLINICOPATOLÓGICA
La ecogenicidad del páncreas: el páncreas normal suele ser homogéneo, isoecogénico o hiperecogénico con respecto al hígado, con la edad y en obesos es más ecogénico por infiltración grasa (también en la pancreatitis crónica, carencias dietéticas, diabetes, fibrosis quística, obstrucción por cálculo o carcinoma)
Para la visualización del páncreas, el corte transversal en epigastrio tiene una angulación de 45º hacia el hipocondrio izquierdo, y para la visualización de la cola pancreática se utiliza como ventana el bazo, y las referencias son: VCI, Aorta Art Mesentérica superior, el eje espleno –portal y Vena Renal izquierda
Las afecciones pancreáticas son múltiples y se presentan con dolor en mesogastrio. Pueden ser consecutivas a trastornos como la litiasis vesicular y el alcoholismo o estar asociadas con cirrosis, 0 por lesiones traumáticas y procesos inflamatorios. Pueden ser base para afecciones tumorales detectables mediante US (método inicial de diagnóstico) y posterior confirmación por TC. Las imágenes permiten detectar desde procesos inflamatorios con aumento de volumen del páncreas, colecciones líquidas por abscesos, quistes simples y complicados, hasta lesiones tumorales quísticas como los quistoadenomas o las lesiones sólidas como los insulinomas y los adenocarcinomas, entre otros. (En ocasiones más específico, de tipo penetrante hacia la región lumbar) nausea, vómitos y fiebre de diferentes intensidades.
Los pacientes complicados con abscesos pancreáticos en ocasiones presentan dolor en mesogastrio (con irradiación hacia el hipogastrio) con datos de resistencia muscular por irritación peritoneal en pancreatitis complicada con perforación y absceso pancreático. Para los casos complicados se requiere manejo con drenaje percutáneo, realizado con radiología intervencionista, para mejorar el estado del paciente y posteriormente ser sometidos a debridación quirúrgica.
Pancreatitis aguda y sus complicaciones.
La pancreatitis es un proceso fisiopatológico complejo, con inflamación del páncreas y de tejidos peripancreáticos de severidad variable. Con alteraciones morfológicas, funcionales, edema e involución con regreso a la normalidad de 3-5 días con tratamiento médico. En algunos casos se presenta como pancreatitis hemorrágica, necrosante aguda, con exudado y destrucción del tejido con complicaciones como seudoquistes, colecciones y abscesos.
El diagnóstico por US suele verse limitado por la presencia de gas intestinal pero la glándula puede mostrar crecimiento focal o difuso, anormalidad en sus contornos, disminución en la ecogenicidad y quistes o colecciones. Dichas colecciones y seudoquistes generalmente anecoicos, con mínimos ecos internos y trasmisión del sonido a través de ellos, lo que facilita el diagnóstico de las lesiones quísticas.
Los seudoquistes pueden contener material hemático, tejido necrótico o detritus y pueden verse con ecogenicidad en su interior. El absceso pancreático puede identificarse por su pared gruesa, con alteraciones en la ecogenicidad y brillantez debida al aire en su interior. El US tiene la ventaja de poder determinar la presencia de litiasis vesicular o coledocolitiasis, que pueden ser la causa obstructiva y producir pancreatitis.
La TC permite evaluar la presencia y el grado de la pancreatitis y del proceso inflamatorio peripancreático. Determina la extensión de las colecciones y detecta el grado y porcentaje de tejido necrótico pancreático, a correlacionar con el grado de morbilidad y mortalidad según existan colecciones intra o extrapancreáticas, los porcentajes de necrosis se determinan como mínima o menor 1/3, moderara menor de ½ o severa, si implica a más de ½ del tejido pancreático.
Neoplasias del páncreas.
El páncreas es el sitio de varios tipos de neoplasia el adenocarcinoma es el más frecuente y, de este tipo el llamado adenocarcinoma ductal. Se presentan, entre otros tipos de cáncer, los quistoadenocarcionomas y los tumores endocrinos.
Las neoplasias epitelial pancreática se divide en dos grandes grupos; exocrino y endocrino. El adenocarcinoma ductal es de tipo exocrino y sus múltiples variedades se presentan en el 90% de las neoplasias pancreáticas, y se describen dentro del rubro de neoplasias pancreáticas. El origen de los tumores epiteliales son tres líneas celulares: células ductales, de los acinos o de los islotes celulares de Langerhans. Las neoplasias pancreáticas no epiteliales son raras.
Adenocarcinoma ductal.
Representan 75 a 85% de los tumores pancreáticos no endocrinos (exocrinos). Es el 9º tumor más frecuente del organismo y el 5º como causa de muerte de origen neoplásico. El pico de incidencia es la 7ª década de vida, pero puede presentarse en personas menores de 40 años, se relaciona con tabaquismo, diabetes y aunque no está bien establecido con alcoholismo.
Cuadro clínico: dolor en epigastrio con irradiación a la espalda, pérdida del apetito, fatiga, náuseas, vómito, diabetes (25-50%) cuando la tumoración se presenta en la cola de páncreas, puede haber ictericia, hepatomegalia, vesícula palpable y ectasia biliar con crecimiento tumoral en la región de la cabeza del páncreas, se asocia con trastornos hematológicos y sangre oculta en heces.
En estudios de laboratorio hay un incremento de fosfatasa alcalina, bilirrubinas y alfa-glutamiltransferasa, moderado incremento en aspartato aminotransferasa y deshidrogenasa láctica. Los marcadores tumorales incluyen antígeno carbohidrato 19-9 (CA19-9), antígeno carcinoembrionario (ACE) y CA50, siendo el más específico el CA19-9.
El carcinoma de células ductales se presenta, entre 60-70% en cabeza de páncreas, 10% en cuerpo, 5% en la cola. Menos del 10% logra supervivencia a un año de realizado el diagnóstico y menos 1% sobrevive a los 5 años.
Con el US pueden identificarse zonas localizadas de inflamación pancreática como áreas focales o difusas de aumento de volumen, la mayoría se identifica como lesiones hipoecóicas. En tumores mayores de 3 cm pueden presentarse zonas en forma de parches de ecogenicidad heterogénea y, en tumores mayores de 5 cm, pueden mostrar un patrón hiperecoico localizado, raramente son totalmente ecogénicos.
Cuando se presentan con lesiones centrales hipoecóicas; estas pueden corresponder a zonas de necrosis y a otras variantes de carcinoma pancreático, linfoma y metástasis pancreáticas. Cuando la tumoración se localiza en cabeza de páncreas puede identificarse dilatación del conducto de Wirsung, cuando esta dilatado más de 3mm, debe sospecharse tumoración aun cuando no se identifique una zona específica de alteración en la ecogenicidad o en el tamaño de la cabeza del páncreas, también se identifica dilatación de las vías biliares que afecta al drenaje del colédoco.
Con el US con Doppler color se puede determinar la invasión o involucramiento de las estructuras vasculares, incluso determinar el diagnostico de resecabilidad tumoral entre 84 y 87 %.
La TC permite una mejor evaluación en lesiones tumorales pequeñas que afectan a los conductos y que pueden manifestarse como dilatación de los conductos biliares y de Wirsung. Permite mejor definición del tamaño, contornos y los cambios de necrosis que pueden presentarse¸ así como estadificar al tumor y detectar lesiones metastásicas con estudios denominados de cuatro fases para valora la morfología, circulación arterial, parénquima y circulación venosa.
Quistoadenocarcinoma Mucinoso.
Presenta una dilatación de los conductos pancreáticos principales por hipersecreción de mucina, mayor incidencia en Japón, reportan incrementos en Europa y EU. Tiene predominio por la porción cefálica del páncreas y tiene baja tendencia a la infiltración. El flujo Mucinoso produce dilatación del ámpula de Váter en más 80% de los casos produciendo ectasia del conducto Wirsung. Forma imágenes quísticas de diversos tamaños en casos localizados con promedio de vida 5 años del 83%. El carcinoma hipersecretor mucinoso limitado a los conductos puede aparecer como lesión plana o de pólipo, confinada al conducto pancreática principal o sus ramas y se divide en: tumor que afecta conducto principal, tumor que afecta a alguna rama o de tipo combinado.
Al US y la TC se presenta como una lesión con zonas de baja ecogenicidad (baja densidad en la TC) que revela el alto contenido de mucina. Por el ultrasonido puede identificarse la dilatación de los conductos biliares, llenos de mucina con diferentes grados de ecogenicidad en su interior.
Neoplasias quísticas de origen epitelial.
Las neoplasias quísticas primarias del páncreas representan 5-10 5 de los casos. Se identifican como quistes pancreáticos en series quirúrgicas. Entre ellos se cuentan al quistoadenoma seroso, Quistoadenocarcinoma serosos, quistoadenoma mucinoso y al quistoadenoma ductoectásico.
Quistoadenoma mucinoso.
Su presentación es similar a la del quistoadenoma seroso 85% se localiza en la cola o con afectación al cuerpo y la cola del páncreas. Se presenta (50%) en grupos de edad entre 40-60 años y es más frecuentes en mujeres: 9:1. Tiene tamaño variable y puede ser mayor de 10 cm. Puede tener componente uní o multilocular, tiene paredes gruesas desde 3mm hasta 2 cm; puede presentar calcificación y cuando son multiloculados, pueden tener paredes gruesas o excrecencias papilares solidas en su interior. Su es indistinguible del Quistoadenocarcinoma mucinoso por lo que la resección del tumor debe ser completa y regional, aun cuando exista componente de malignidad la supervivencia es mayor que la de los adenocarcinomas ductales.
Por US se puede identificar como lesión redonda u ovoide, de paredes lisas con contenido hipoecoico y con tendencia al líquido. Pueden identificarse el engrosamiento de los septos o tabiques y lesiones papilares solidas en su interior. El Doppler color muestra vascularidad neoformativa en dichas lesiones papilares y puede identificarse calcificación en su pared. TC se definen mejor sus contornos en presencia de calcificación, incluso pequeños septos, lineales o curvos, pueden identificarse mejor con la administración de contraste endovenoso.
Otros tumores quísticos
Pueden presentarse como las lesiones denominadas quistoadenomas o Quistoadenocarcinoma mucinoso ductoectásico, que corresponden a una variante de los tumores quísticos mucinosos. Más frecuente en mujeres y su localización en el gancho del páncreas.
Otras variantes de tumor incluyen:
Carcinoma de acino pancreático (tumor exocrino de los acinos pancreáticos)
Pancreatoblastoma (carcinoma pancreático infantil, tumor exocrino de origen indeterminado.
Neoplasia epitelial solida quística.
Tumores de células gigantes tipo osteoclástico.
Carcinomas mixtos.
Insulinoma (tumor endocrino del páncreas)
Tumores de tejido conectivo.
Linfomas
Metástasis a páncreas.
Comentario.
El Ultrasonido es un método de diagnóstico útil para el estudio de diversas afecciones del abdomen causantes de dolor en epigastrio e hipogastrio, ya que se pueden identificar enfermedades a través de los cambios morfológicos así como la ecogenicidad de estos (hígado, vesícula biliar, páncreas y bazo).
Con el ultrasonido y la tomografía obtendremos resultados más efectivos de las diversas patologías del páncreas (cabeza, cuerpo y cola).
La Tomografía computarizada. Permite mejor definición del tamaño, contornos y los cambios de necrosis que pueden presentarse¸ así como estadificar al tumor y detectar lesiones metastásicas con estudios denominados de cuatro fases para valora la morfología, circulación arterial, parénquima y circulación venosa, sin embargo el ultrasonido ofrece una excelente modalidad en procedimientos de diagnóstico inicial.
