Varón de 67 años de edad, que acude a la consulta con los resultados de la revisión echa por el urólogo en la semana anterior por su hiperplasia benigna de próstata (HBP).

Como antecedente familiar consta que su padre fue operado de adenoma de próstata a los 70 años de edad. Entre sus antecedentes personales destacan obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hiperuricemia, hipertiroidismo e HBP.

En tratamiento con tamsulosina, con ecografías de próstata reportando un volumen de 79.62 cc, junto con dos biopsias con resultado benéfico sin malignidad. Acude a consulta con sintomatología de uropatía obstructiva, con pérdida de peso y con deterioro en la calidad del sueño. Se le aplica el test IPSS (International International Prostate Symptom Score), cuyo resultado es de 26 puntos y una calidad de vida de 3 puntos (“tan satisfecho como insatisfecho”). Se decide realizar otra ecografía prostática reportando ecogenicidad heterogénea y con un volumen de 205,47 ml. El volumen residual postmiccional es de 972,76 ml y en la imagen se detecta el engrosamiento de la pared vesical secundario a la obstrucción uretral. Los riñones presentan estructura y tamaño normales.

Además se procede a realizar un tacto rectal en el que se objetiva una próstata no dolorosa, de volumen III/IV, de consistencia elástica, limites mal definidos y movilidad normal. En la revisión del PSA encontramos hace 6 meses un valor de 16,61 ng/ml, hace un mes de 19,02 ng/ml y ahora de 14,55 ng/ml; el PSA libre, en todos los casos, es mayor de 21%. Se realizaron paraclínicos incluyendo hemograma, hemoglobina glucosilada, VSG y bioquímica general, incluyendo creatinina y filtrado glomerular, con resultados normales. De la misma manera se le practico en bililabstix con resultado negativo. Se le explica a paciente el tratamiento quirúrgico, sin embargo no lo acepta con lo cual se agrega al tratamiento finasteride y lormetazepam.

Posteriormente paciente continua con misma sintomatología, ahora se agrega infección de tracto urinario, la cual se trata, más sin embargo se vuelve a presentar ahora con retención aguda de orina, donde el paciente ya acepta la intervención. Posterior a la intervención el paciente se encuentra estable, con demasiada mejoría clínica. Al cabo de 3 meses se le cita para control ecográfico en el Centro de Salud y se objetiva un volumen prostático de 49,74 ml y el volumen residual post-miccional es inapreciable.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

La HBP es una entidad mal definida. Hald expone que solo los pacientes con las tres condiciones siguientes tienen HBP:

• Prostatismo (síntomas obstructivos).
• Hiperplasia con aumento de volumen (adenoma).
• Obstrucción del tracto urinario inferior demostrable.

La prevalencia de la enfermedad para Chicharro y Burgos2 es la siguiente:

• 11,8 % en mayores de 40 años.
• 30% en mayores de 70 años.
• Hasta 80% en mayores de 80 años.

Los estudios basados en la aplicación de IPSS (uno de los sistemas más usados) permiten estimar una prevalencia de 40% en hombres de más de 50 años. Esta es directamente proporcional a la edad, alcanza cifras de 70-80% si hablamos de varones a los 80 años y es excepcional en menores de 40 anos3.

Cuadro clínico de la HBP5:

• Síntomas irritativos (50%):
  • Urgencia miccional.
  • Tenesmo vesical.
  • Dolor suprapúbico.
• Síntomas obstructivos (80%):
  • Disminución del calibre y fuerza del flujo urinario.
  • Interrupción del flujo urinario.
  • Titubeo miccional.
  • Goteo post-miccional.
  • Vaciado incompleto.

Si su valor es de 8 a 20 puntos, de acuerdo con la guía de consenso de las tres Sociedades Científicas de atención primaria (SEMFYC, SEM ERGEN y SEMG) y la Asociación Española de Urologia6 realizamos el tacto rectal para valorar:

• Estado de la mucosa rectal.
• Tono del esfínter anal.
• Tamaño glandular.
• Límites.

La ecografía suprapúbica vía transabdominal utiliza el líquido existente en la vejiga como ventana acústica. La evaluación ecográfica de la HBP se realiza con la vejiga llena y posteriormente se repite tras la micción para valorar la cantidad de orina que permanece en la vejiga: es el denominado residuo postmiccional. El tamaño de la próstata normal es de 10-15 g; por encima de 30 g se admite que hay HBP. Igualmente, se considera que hay un residuo postmiccional indicativo de obstrucción cuando es superior a 150 ml.

Respecto al PSA, siguiendo los criterios del citado Consenso de Sociedades, tenemos que recordar que:

• Es órgano-especifico y no cáncer-especifico.
• Aumenta con la edad y con el volumen prostático.
• Los inhibidores de la 5-α-reductasa lo disminuyen en torno al 50 % a los 6 meses de inicio del tratamiento. A partir de ese tiempo se ha de multiplicar por dos la cifra.
• El tacto rectal no lo modifica.
• El 25 % de los varones con carcinoma de próstata tiene valores menores de 4 ng/ml.
• Un nivel alto no confirma la presencia de carcinoma de próstata.
• Si el valor es mayor de 10 ng/ml se debe hacer biopsia guiada con ecografía.
• Si el valor se encuentra entre 4 y 10 ng/ml:
  • Una relación PSA libre/total superior a 20% sugiere HBP.
  • Un incremento superior a 0,75 ng/ml en el último año sugiere carcinoma de próstata.
• Se recomienda valorar el PSA:
  • Si existe prostatismo y edad por encima de 50 años.
  • Si la edad es superior a 45 años y el padre padeció cáncer de próstata.
  • Si el paciente es de raza negra y mayor de 45 años.
• En varones mayores de 70 años y con esperanza de vida inferior a 10 anos no se recomienda ninguna estrategia diagnostica.

COMENTARIO

La hiperplasia prostática benigna es una enfermedad del género masculino, la cual tiene su prevalencia a partir de la 5ta década de vida, teniendo su auge durante la 6ª y 7ª década. Tiene un comienzo progresivo con síntomas de obstrucción urinaria, alteraciones en el ciclo del sueño. La valoración integral involucra tanto los datos clínicos, la ecografía, y los paraclínicos. En cuanto los datos clínicos se puede hacer incapié en la elaboración del test IPSS (International International Prostate Symptom Score),  puesto que es orientativo. En cuanto a la valoración ecográfica de la próstata se hace mencionar que es de gran utilidad como de primera instancia, ya que nos puede dar un valor casi real del volumen prostático y así clasificar la enfermedad, y poder dirigir la terapéutica. También se pueden extraer datos sugerentes como el aumento del volumen urinario postmiccional, lo cual no estaría hablando de la retención urinaria secundario a una probable obstrucción a nivel uretro-prostático. Más sin embargo para la ecografía transabdominal se es necesario contar con vejiga distendida para observar con mayor claridad. Es por lo cual que en determinados casos se prefiere la ecografía transrrectal, como es en el caso de un tacto rectal que reporta lesiones nodulares, y se acompaña la ecografía con biopsia guiada. En cuanto al antígeno prostático, aunque es predictivo, se debe tomar como un adyuvante no como un criterio de decisión, ya que se ha visto la multivariación del mismo.

Artículo escrito por el Dr. Luis Angel Palma

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