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Abordaje diagnostico por imagen en patología benigna de la vesícula y vías biliares

Más del 95% de las enfermedades biliares son atribuidas a la colelitiasis. La litiasis biliar se desarrolla cuando el contenido de sales biliares y lecitina en la bilis es insuficiente para mantener el colesterol en disolución, casi todos estos cálculos son salientes y la mayoría de las personas no tiene sintomatología asociada ni otras complicaciones.

El cólico biliar sugiere dolor de breve duración (menos de 6hrs) con recuento de leucocitos normal y sin fiebre. El dolor de la colecistitis persiste más tiempo y se puede acompañar de leucocitos normales y sin fiebre. El manejo también es diferente, ya que al paciente con cólico biliar se le brinda un manejo médico y aquel con colecistitis requiere ingreso hospitalario.

El USG es el primer estudio en la evaluación de patología biliar aguda con una sensibilidad de 83%, especificidad de 95%. El USG es el principal procedimiento de imagen para demostrar la existencia de cálculos.

El diagnostico por USG de litiasis biliar se casa en 3 criterios. 1) Los cálculos aparecen e el usg como imágenes ecogénicas. Los cálculos muy pequeños pueden no dejar sombra acústica. 2) Asociados a sombra acústica. 3) La movilidad de los cálculos libres flotantes puede demostrarse al movilizar al paciente permitiendo con ello una mayor caracterización ultrasonográfica. La movilidad se comprueba cambiando al paciente de la posición de supino a la de decúbito lateral izquierdo.

Cuanto mayor sea el cálculo, menos, probable será que penetre en los conductos cístico o colédoco para provocar obstrucción, de forma que los cálculos más peligrosos son los más pequeños.

No hay ningún criterio ultrasonográfico directo de colecistitis, pero hay 3 signos indirectos importantes que correlacionados con la clínica y los datos de laboratorio permiten establecer el diagnóstico. En la colecistitis el 90% de los pacientes está a febril y el 40% tiene un recuento de leucocitos normal, el 10% de los pacientes con colecistitis está ictérico.

La colecistitis aguda alitiásica se produce en ausencia de cálculos biliares, generalmente en pacientes con enfermedades graves. La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el árbol biliar que sucede en alrededor del 10% de los pacientes. El USG tiene una exactitud del 60 al 70% para detectar cálculos en el colédoco.

El USG es el procedimiento de elección en la diferencia entre la obstrucción biliar y la enfermedad Hepatocelular causantes de síndrome ictérico. El USG es positiva alrededor del 95% de los pacientes con vías biliares dilatadas. La tomografía computada (TC) es tan sensible como el USG, sin embargo, el USG es el procedimiento de imagen inicial debido a que su costo es sustancialmente menor y a la ausencia de radiación.

Cuando mediante el USG y la TC no se puede precisar la localización exacta y la causa de la obstrucción biliar, está indicado practicar la colangiografía directa. Si bien el USG es muy sensible para la detección de litos biliares, la capacidad para predecir colecistitis aguda en pacientes con síntomas clínicos aparece limitada. El juicio clínico es más importante que los hallazgos por USG.

Es bien conocida la utilidad que tiene el USG en el abordaje de patología vesicular aguda. Sin embargo, el hecho de ser dependiente del operador condiciona que en muchas ocasiones el abordaje de tal problemática incluya TCMD. La patología vesicular aguda es una entidad muy común dentro de los diagnósticos diferenciales de dolor abdominal.

En el estudio de vías biliares, el USG tiene en el caso de obstrucción de la vía biliar un 16-20% de certeza diagnostica en determinar la causa y el nivel de la obstrucción en el colédoco distal y del 60% en determinar la causa.

La colangiopancreatorresonancia magnética (CPRM) es un método no invasivo que nos permite obtener imágenes tridimensionales de la vía  biliar y la no manipulación de dicha vía. Debido a su naturaleza no invasiva, el procedimiento no tiene riesgos de complicaciones que se asocian. La CPRE es un procedimiento que se utiliza para el diagnóstico diferencial de la obstrucción de la vía biliar, sobre todo cuando es distal.

En pacientes con sospecha clínica de litiasis biliar, son identificación previa por USG de coledocolitiasis, el USG endoscópico o la colangiopancreatorresonancia es el siguiente paso diagnóstico por imagen.

El factor determinante habitual en el 80 a 90% de la colecistitis aguda es la litiasis biliar con impactación del cálculo en el cístico. Esta inflamación aguda puede ser el primer síntoma, En la exploración por USG el cálculo se visualiza como una estructura muy ecogénica, rodeada de líquido con una sombra acústica posterior que se desplaza con los cambios de posición del paciente. Cuando el cálculo se moviliza hacia l cístico obstruyéndolo, la vesícula aumenta de tamaño condicionando el hidrops vesicular. En caso de duda diagnóstica es conveniente repetir la exploración pasada veinticuatro horas y el paciente en ayunas.

El signo más constante en la colecistitis aguda en el 60 a 80% es el dolor que en la zona supraventricular se desencadena por presión superficial del transductor.

Cuando la colecistitis aguda es purulenta, desaparece la característica homogeneidad de la bilis, apareciendo con una ecogenicidad sólida o sólida-líquida. La perforación de la pared de la vesícula puede originar abscesos pericolecísticos; que se visualizan como bandas hipoecogénicas entre el parénquima hepático y la pared vesicular.

El signo de Murphy ultrasonográfico es el signo más específico de colecistitis aguda, pues corresponde al punto máximo de dolor situado directamente sobre la vesícula. Debido a la correlación precisa entre la posición anatómica de la vesícula y el punto máximo de dolor identificado por el USG se considera superior al signo Murphy clínico.

Acorde a la literatura la vesícula biliar de tamaño normal mide de 7 a 11cm de longitud y de 1.5-4 cm de diámetro, con un ayuno superior a las 6 horas debe alcanzar una dimensión máxima de 7 cm, considerando la talla y complexión del paciente. Dimensiones mayores a 7cm debe considerarse la posibilidad de una sobre distensión.

El hidrops vesicular se define como una vesícula con un diamante transversal mayor de 4cm y/o una longitud mayor a los 8cm.

Un espesor de >3mm en una vesícula biliar distendida es anormal, la anormalidad del espesor de la pared junto con el signo de Murphy ultrasonográfico y la presencia de cálculos biliares en el USG tienen un valor predictivo del 90% para colecistitis aguda.

El signo de WES se refiere al hecho de que no se identifica la luz vesicular, observando en la fosa vesicular una sombra acústica que corresponde a un molde calculoso vesicular.

El engrosamiento aislado de la pared vesicular superior a los 3mm no es específico si la pared conserva su estructura trilaminar con una banda hipoecóica  rodeada de dos líneas heperecóicas. La presencia de áreas anecogénicas irregulares de la pared vesicular es indicativa de colecistitis.

El lodo biliar es una suspensión de cristales de colesterol, gránulos de bilirrubinato de calcio u  otras sales y material proteico, la cual posee una matriz de mucus vesicular-

El USG es el examen de detección indicado cuando se sospecha de trastornos de los conductos biliares. Los conductos intrahepáticos no dilatados tienen un diámetro de 1 a 2 mm y no suelen visualizarse. El colédoco tiene un diámetro de 4-5mm  por lo que una medición mayor indica dilatación ductal.

En la evacuación del síndrome doloroso abdominal, éste será de utilidad si es por indicación y o recomendación del radiólogo.

COMENTARIO

El USG sigue siendo el método de imagen ideal para evaluar la patología de la vesícula biliar. Es el método de oro no falla.

El artículo anterior me pareció demasiado adecuado por el detalle con el que se describe como encontramos las diversas patologías de vesícula biliar. Se menciona a detalle en cual encontraremos.

También se menciona en que posición determinada encontraremos en las patologías antes mencionadas. Por tal motivo me pareció de mucha utilidad y en este artículo también se determina que el USG es el estudio d imagen de elección para e diagnostico de patologías vesiculares.

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