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Absceso hepático: características clínicas, imagenológicas y manejo en el hospital Loayza en 5 años

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Absceso Hepatico (AH) es una coleccion de pus rodeado de capsula fibrosa que, segun su etiologia, se pueden dividir en dos grupos: piogenos y amebianos.

Su incidencia es mas elevada en hombres, con un predominio de 30 a 60 ano3. Tras la introduccion de la intervencion percutanea guiada por ultrasonografía o tomografia la mortalidad se ha reducido de alrededor del 50 %, hasta un 10 – 26%.

Realizamos un estudio descriptivo-retrospectivo basado en la revision de las historias clinicas de pacientes dados de alta con diagnostico de AH en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre Enero 2003 y Diciembre 2007, Se definieron como criterios de inclusion: paciente hospitalizado con manifestaciones clinicas compatibles, diagnostico

confirmado por ecografia, tomografia o hallazgo intraoperatorio de AH.

Se registraron 106 historias clinicas con diagnostico de AH, de las cuales 46 se incluyeron al estudio. De estos pacientes, la edad promedio fue de 47.anos El cuadro clinico se caracterizo principalmente por fiebre, que fue la molestia referida por el 95.65% de pacientes, seguidos por dolor abdominal en cuadrante superior derecho y perdida de apetito encontramos una alta frecuencia de hipoalbuminemia, incremento de fosfatasa alcalina, leucocitosis y anemia. radiografia de torax, cuyo hallazgo mas frecuente fue el

derrame pleural derecho (44% de las radiografias), seguido de derrame pleural izquierdo (21% de las radiografias) y atelectasia (14% de las radiografias).

En 45 pacientes (97.82%) el diagnostico de absceso hepático se hizo en base a hallazgos ecograficos y en el paciente restante se realizo mediante tomografia axial computarizada

contrastada; tenian un diametro promedio de 70mm, y 32 abscesos (69.56%) presentaban un diametro mayor de 5cm.

Dos tercios de los pacientes (73%) presentaban AH unico, 12 pacientes multiple y en un paciente no se lograba identificar los limites de la lesion. El 77% de los AH se ubico en el lóbulo derecho (35 pacientes), seguido por el lobulo izquierdo (16%) y en 3 pacientes se presento en ambos lobulos. El numero de segmentos comprometidos fue: uno (19 pacientes, 47%), dos (17 pacientes, 41%) o tres (5 pacientes, 12%).17 pacientes (36.96%) ingresaron a cirugia abierta, 7 pacientes (15.22%) fueron manejados con drenaje mas colocacion de catéter percutaneo y en solo 10.87% (5 pacientes) se realizo aspiración mas drenaje directo sin colocacion de cateter como parte del tratamiento.

La etiologia varia sustancialmente segun el desarrollo del pais de origen, ya que en el Reino 94.2% eran piogenos, siendo mas frecuente este tipo de AH en mayores de 60 anos

y con presentacion de imagenes multiples16; mientras que en un pais en vias de desarrollo el 82% fueron de etiologia amebiana1, estableciendose que los pacientes con AH amebiano son mas jovenes, con abscesos poco resistentes, solitarios y ubicados en el lobulo derecho, en tanto que la edad mayor de 50 años, hallazgos pulmonares y serologia amebiana menor a 1:256 UI fue predictiva de infeccion piogena1. La diferenciación es util, en tanto el AH amebiano no requiere de aspiración para realizar la identificacion etiologica y, en muchos casos, puede manejarse sin necesidad de aspiracion o drenaje8. Las enterobacterias, especialmente Escherichia coli y Klebsiella spp son la etiologia mas habitual entre los abscesos piogenos, tambien es frecuente aislar Streptococcus spp.

(enterococo, estreptococos anaerobios como Peptococcus spp. y Peptostreptococcus spp., y estreptococos microaerofilicos) siendo entre estos S. milleri la especie mas frecuente3.

No hay diferencias marcadas en la clinica de los abscesos amebianos y piogenos, ya que en ambas mas del 90% de pacientes experimentan perdida de peso, fiebre, dolor abdominal, diaforesis nocturna, escalofrios y malestar general9, ademas pueden presentar vomito, cefalea, mialgias, prurito, diarrea, en casos mas graves confusion, y shock4,5. Al examen clinico se puede encontrar ictericia y dolor en cuadrante superior derecho que se agrava a la percusion.

Otros pacientes cursan solo con fiebre, por lo cual, el diagnostico de absceso hepatico amebiano siempre debe contemplarse ante la presencia de fiebre de origen desconocido.

En los AH se puede encontrar leucocitosis asociado a anemia y velocidad de sedimentacion incrementada. Dentro del perfil hepatico la fosfatasa alcalina, bilirrubinas y transaminasas se encuentran usualmente aumentadas y se evidencia presencia de hipoalbuminemia.

La radiografia simple de abdomen puede mostrar hepatomegalia con niveles hidroaereos en la cavidad del absceso.

La radiologia de torax es a menudo patologica, sobre todo en los abscesos subdiafragmaticos, y las alteraciones mas frecuentes son las atelectasias y el derrame pleural1,3.

La ecografia abdominal tiene una sensibilidad de 85 % – 95 %, y es el metodo diagnostico de eleccion debido a que no es invasivo y tiene bajo costo, ademas puede ser usado para

guiar la aspiracion y cultivo del absceso1. La tomografia axial computarizada tiene una mayor sensibilidad, 95 % – 100% y es util para identificar ademas otras patologias intrabdominales Mas del 80% de los abscesos hepaticos se localizan en el lobulo derecho, con una fuerte preferencia por los segmentos 6-817, por efecto del flujo sanguineo mesenterico de la vena Porta (18) , el 60%-70% de los AH son unicos y un 30% a 40% multiples2, lo que coincide con nuestros hallazgos, se ha descrito que los AH piogenos de origen portal y hematogenos suelen ser unicos, mientras que los de via biliar suelen ser multiples1,2,14.

El manejo del AH amebiano se basa en el uso de metronidazol durante 5 a 10 dias, o tinidazol1. La aspiracion quirúrgica debe llevarse a cabo, como terapia combinada con

la antibioticoterapia, en las siguientes situaciones:

1) Alto riesgo de ruptura, por una cavidad de mas de 5 centimetros,

2) Absceso del lobulo izquierdo, por su riesgo de desembocadura al espacio pericardico,

3) Falla al tratamiento después de 7 dias1.

El manejo debe incluir el drenaje del absceso, las tecnicas de drenaje incluyen drenaje percutaneo guiado por ecografia o tomografia, drenaje quirurgico o drenaje por colangiopancreatografia retrograda (CPRE), en caso de abscesos menores de 5 cm de diametro es posible realizar drenaje con cateter o simplemente por aspiracion con aguja, si el tamano es mayo de 5cm es preferible la colocaron de un cateter de drenaje, el AH en nuestro hospital es una patología aguda o subaguda, que se presenta en pacientes de

mediana edad, sin preferencia de genero, cuya sintomatología principal es fiebre y dolor en hipocondrio derecho, con la colelitiasis como principal antecedente patologico.

COMENTARIO

El absceso hepático  es una entidad que provoca una colección de pus, puede ser de dos tipos de etiología piógeno y amebiano. En el estudio fue   más frecuente en hombres cuya  edad promedio fue de 47 años. El cuadro clinico se caracterizo principalmente por fiebre, que fue la molestia referida por el 95.65% de pacientes, seguidos por dolor abdominal en cuadrante superior derecho y perdida de apetito encontramos una alta frecuencia de hipoalbuminemia, incremento de fosfatasa alcalina, leucocitosis y anemia.

El diagnóstico fue principalmete ecográfico en la mayoría de los casos fue absceso único ubicado en el lóbulo derecho con un diámetro promedio mayor de 5 cm, el tratamiento es abase de antibiótico terapia con ayuda en algunos casos de drenaje percutáneo.

La ecografía en el absceso hepático ademas de ser el método diagnóstico mas confiable y sensible nos ayuda a diferenciar si es único o multiple en el cual nos orienta para la detrminacion de la etiología.

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