Absceso renal en el embarazo

El embarazo es un periodo de grandes cambios adaptativos, tanto fisiológicos como anatómicos, y la vía urinaria no es la excepción. Los riñones se desplazan cranealmente por el crecimiento del útero, aumentan su tamaño aproximadamente 1 cm por el incremento de la vascularidad y el volumen intersticial.

 El sistema colector se dilata desde el primer trimestre, lo que favorece la hidroureteronefrosis, estado más común del lado derecho, teóricamente por la relajación del músculo liso por efecto de la progesterona y por la compresión mecánica del útero dextrorotado y expansivo.

 La compresión de ambos uréteres favorece la estasis de orina, que predispone a la mujer embarazada a las infecciones de vías urinarias, urolitiasis y pielonefritis.

Por otro lado, la vejiga por efecto de la progesterona pierde su tono y puede ocasionar frecuencia urinaria, urgencia e incontinencia.

La infección en vías urinarias (IVU) es la complicación más frecuente durante el embarazo. La prevalencia de cistitis y bacteriuria asintomática es similar en las mujeres embarazadas y en las no embarazadas, con una incidencia entre 5% a 10%.

En la etiología de las IVU, al igual que en la mujer no gestante, predominan los bacilos Gram negativos de la familia Enterobacteriaceae, siendo Escherichia coli la responsable del 75% a 90% de las infecciones; Klebsiella spp., Proteus mirabilis (ambas suponen el 10% a 13% de los casos); Enterobacter spp. (3%), Citrobacter spp., Serratia spp. y Pseudomonas spp. (1% a 2%), son otros bacilos Gram negativos que se aíslan con mayor frecuencia en IVU complicadas y en pacientes hospitalizadas. Entre  los Gram positivos el más frecuentemente aislado es Streptococcus galactiae, que es el segundo en frecuencia en algunas poblaciones La pielonefritis aguda se define como la inflamación del riñón y la pelvis renal, su diagnóstico es clínico. Ocupa el primer lugar entre las causas no obstétricas de hospitalización en la gestante prevalencia de bacteriuria asintomática

y de la existencia de programas para su detección y tratamiento.Es más común en el segundo (45% a 50%) y tercer trimestre del embarazo (40% a 45%), que en el primero (10%). El riesgo de recurrencia durante la misma gestación es del 15%. El lado derecho está afectadoen el 90% de los casos y la afectación puede ser bilateral en un 25%. E. coli es responsable de alrededor del 80% de

los casos. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la corioamnionitis, colecistitis,  desprendimiento de placenta, mioma infartado, rotura de quiste ovárico, trabajo de parto y, fundamentalmente, con la apendicitis.

El absceso renal es una colección de material purulento limitada al parénquima renal La ecografía es el método más rápido y menos costoso para revelar un absceso renal, se observa una lesión ocupante de espacio, libre de ecos o con baja ecodensidad y aumento de la transmisión; la distinción entre un absceso y un tumor renal en ocasiones es indistinguible. La tomografía axial computarizada (TAC) parece ser el procedimiento diagnóstico de elección para los abscesos, ya que permite delinear el tejido de forma excelente, tanto antes como después de la administración del medio de contraste.  Presentación de caso primigesta de 18 años de edad, sin antecedentes de importancia. Ingresó a urgencias con diagnóstico de embarazo de 24.5 semanas, y absceso renal derecho. Inició dos semanas previas con cuadro de pielonefritis derecha, caracterizado por dolor lumbar derecho, fiebre, escalofríos, fue tratada con nitrofurantoína y paracetamol en medio particular

Laboratorios deingreso: leucocitos 24 500/μL, hemoglobina 9.7 g/dL, hematocrito 29.6%, plaquetas 514 000/μL, urea 13 mg/ dL, creatinina 0.91 mg/dL, procalcitonina 0.79 ng/mL

EGO: pH 7.5, nitritos negativos, leucos incontables, bacterias abundantes, hematíes 0-1. Un ultrasonido renal mostró un absceso cortical en polo superior de riñón derecho de 3 x 2.9 x 2.3 cm, con un volumen aproximado 11 cc; ambos sistemas colectores con ectasia pielocalicial leve. Se manejó con ceftriaxona y gentamicina, hidratación y reposo, con adecuada evolución clínica fue egresada tras una semana de estancia hospitalaria para vigilancia en la consulta externa, ya con urocultivo negativo, el previo era positivo a E. coli (110 000 UFC). Se indicó fosfomicina vía oral para manejo extrahospitalario.

Tres semanas después reingresó con diagnóstico de absceso renal derecho con diagnóstico diferencial de colecistolitiasis aguda. El ultrasonido abdominal reportó vesícula biliar distendida con pared edematizada, con grosor de 6 mm, presencia de lito enclavado en el cuello, nivel líquido/líquido en relación con lodo biliar en su interior sin descartar la posibilidad de piocolecisto, el riñón derecho con ectasia pielocalicial moderada a severa y absceso cortical estimado en 13.9 cc; el riñón izquierdo y resto de estructuras abdominales sin alteraciones. Ultrasonido obstétrico sin anormalidades.

Fue valorada por Cirugía General, se colocó catéter venoso central para hidratación y metas de sepsis y se realizó colecistectomía laparoscópica; en el mismo tiempo quirúrgico se colocó catéter doble J derecho, con control ultrasonográfico. Posterior al evento quirúrgico, se manejó con imipenem en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Persistió con taquicardia, taquipnea y picos febriles durante los siguientes tres días posquirúrgicos, teniendo como único foco infeccioso evidente el absceso renal derecho, por lo que se decidió realización de TAC con drenaje percutáneo, el cual fue imposible por la involución del absceso hasta llegar a cuantificarse en 5 cc. Se realizó tele de tórax encontrándose imagen compatible con neumonía basal izquierda. Al quinto día de estancia hospitalaria presentó actividad uterina, por lo que la paciente fue contrarreferida al Servicio de Ginecología y Obstetricia, para continuar la vigilancia materno-fetal, de donde fue egresada una semana después sin ninguna complicación y con un ultrasonido renal, ya sin evidencia de absceso renal derecho. Tres meses después presentó un parto eutócico, teniendo 39 semanas de gestación, obteniendo producto del sexo masculino con valoración Apgar 9/9 y  Capurro 39.7 semanas.

Está descrito que el tratamiento clásico del absceso renal es la incisión y drenaje por vía percutánea o a cielo abierto, aunque también existe evidencia que la administración de antibióticos por vía intravenosa y la conducta expectante pueden evitar el procedimiento quirúrgico en abscesos menores a  los 3 cm de diámetro, si se inician de manera temprana. Se considera que los abscesos entre 3 – 5 cm y los de menor tamaño en pacientes inmunosuprimidos, se deben drenar por vía percutánea.5 Ante esta premisa y la persistencia clínica de la paciente con picos febriles, se intentó realización de drenaje percutáneo guiado por tomografía,  ya que en ese momento el absceso renal era el único foco infeccioso, lo cual no fue posible por el tamaño tan pequeño del absceso.

Por otro lado, la exposición fetal a la radiación se ha asociado con retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, retraso mental y muerte fetal,4 aunque estos sucesos se asocian con dosis de radiación superiores a los 10 rad, que exceden con mucho la exposición a la radiación en la mayoría de procedimientos radiológicos urológicos. La TAC expone al feto a 2-2.5 rad y rara vez está indicado durante el embarazo, salvo que el beneficio justifique el riesgo, como se consideró en este caso y realizándose bajo los estrictos  criterios de ALARA (por sus siglas en inglés, As Low As Reasonably Achievable), para reducir el riesgo materno fetal.

En este artículo se discute un caso clínico de un  absceso renal en una   paciente embarazada, las infecciones urinarias son favorecidas por los cambios morfo –funcionales el embarazo, la pielonefritis aguda es la causa más frecuente de hospitalización en la embarazada, es una complicación seria ya que es la causa  de choque séptico y se asocia trabajo de parto pretérmino. Las infecciones urinarias son producidas por bacilos gran negativos como la causante del 75% de las infecciones esta la E coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis entre el 10 al 13 % , Enterobacter spp , Citrobacter spp.Pseudomona spp. , El absceso renal es una colección de material purulento limitada al paréquima.  A la clínica puede presentar fiebre, escalofríos dolor abdominal o lumbar y pérdida de peso.

Y para este caso fue muy útil el ultrasonido como herramienta diagnóstica.

Artículo escrito por la Dra. Itzel Rivera

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