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CIRROSIS HEPÁTICA

La cirrosis hepática  suele asociarse al consumo de alcohol; sin  embargo, como se verá en este artículo , la etiología  de esta enfermedad es muy variada ,  como variadas pueden ser   también las complicaciones  que pueden generar  si no es diagnosticada  a tiempo  con consecuencias para  la calidad de vida  y supervivencia del paciente.

La cirrosis  es una enfermedad  crónica difusa  e irreversible  del  hígado , caracterizada  por la presencia de fibrosis  y por la formación de nódulos  de regeneración, que conducen a una alteración  de la arquitectura  vascular así  como de la funcionalidad hepática .representa el estadio final  de numerosas enfermedades  que afectan al hígado. Los mecanismos celulares  que conducen  a la cirrosis  son comunes. la célula  estrellada  o perisinusoidal  ha  sido implicada

En el inicio y mantenimiento de los cambios fibrocitos  que conducen  finalmente  a la cirrosis  como consecuencia de los cambios histológicos  que sufre el hígado  aparecen los síntomas (insuficiencia hepatocelular  e hipertensión portal) o manifestaciones clínicas de la cirrosis

Epidemiologia

Se estima  que la cirrosis hepática  se halla  detrás de 800.000 muertes anuales  en todo el mundo .en los varones  la prevalencia  es dos veces mayor  que en las mujeres es cierto que las que la causa más  común  de la cirrosis  es el alcoholismo ,seguido de la hepatitis  virales y es diagnosticada  frecuentemente  de forma  accidental.

Etiología:

Son numerosos agentes  capaces de dar  lugar a una lesión del hígado  que finalmente desemboque en  una cirrosis.  La cirrosis tiene su origen en el consumo de alcohol  y en hepatitis virales:

A).- Alcohol: el alcohol es el causante del 65 % de las cirrosis  que se diagnostican.

Con una proporción varón /mujer  de 2.5/1 que en la actualidad  está tendiendo a

Igualarse. La cirrosis  alcohólica  se observa fundamentalmente  en pacientes  con un consumo excesivo y prolongado de alcohol  con cifras de consumo  entre 40 y 80 g/ día  el paciente  puede mantener  un elevado consumo  alcohólico  durante mucho tiempo  retrasando obviamente el diagnostico. La presencia de la enfermedad de dupuytren y la hipertrofia paratirioidea  son indicativas de  de un excesivo consumo de alcohol

La lesión hepática que caracteriza la cirrosis  no guarda relación  con el tipo de bebida  sino con su graduación alcohólica  la dosis de mayor riesgo  se sitúa por encima  de los 80 g de alcohol/día  durante al menos 5 años  y de forma continua,  la hepatotoxicidad  directa del acetaldehído , hasta procesos de fibrogenesis  mediados por  citoquinas  otros factores que acrecientan  el daño hepático  y la rapidez del proceso  incluyen:

  • Sexo femenino
  • Variaciones genéticas en la ruta de metabolización del alcohol
  • Desnutrición
  • Otras hepatopatías de origen vírico.

El  principal problema  que conlleva la cirrosis alcohólica es su irreversibilidad con independencia que el enfermo abandone el alcohol. No obstante , no todos los individuos  que abusan del alcohol de forma crónica  desarrollan  irremediablemente  una cirrosis  ya que su incidencia sólo se ha demostrado  en el 15% de las necropsias  realizadas  en alcohólicos.

VIRUS HEPATOTROPOS

Los más significativos son los virus C y B de la hepatitis, acompañado o no  de este último  por el virus delta.

En la cirrosis de origen vírico  es fundamental la vía de  transmisión

(Parenteral o vertical).

En este sentido, la hepatitis B se cronifica en 98% de los portadores  por transmisión  perinatal  y puede sospecharse en los siguientes colectivos: usuarios habituales de uso de drogas por vía parenteral, homosexuales,  recién nacidos de madres positivas  para el antígeno  HBs (antígeno Australia).  Trabajadores de hospitales  inmigrantes de países mediterráneos. En pacientes con hepatitis C , aproximadamente  el 20%  de ellos desarrollara  cirrosis transcurridos  10 y 20 años  se admite que este virus  es el causante del 40%  de las cirrosis de  en estado avanzado  la transmisión de este tipo de virus   tiene lugar  principalmente por vía parenteral

El virus delta  es una partícula de ARN sin capacidad para replicarse  por sí misma   que requiere la presencia   del virus B  para dañar al hígado  esta patogénesis puede tener lugar  por mecanismos directos  de daño celular o por mecanismos indirectos  por procesos inmunes  y autoinmunes

HEMOCROMATOSIS

En la hemocromatosis  hereditaria  se produce una sobrecarga  hepática de hierro en forma  de hemosiderina, que ocasiona la muerte   del hepatocito e incrementa la síntesis de colágeno  es importante valorar  los antecedentes familiares  de la enfermedad. La enfermedad de Wilson  es una  patología hereditaria  de carácter  autosomico recesivo  caracterizada por afectar a la  ceruloplasmina  proteína que se encarga  del transporte de cobre en el plasma  puede sospecharse si aparecen  alteraciones neurológicas  características  en pacientes jóvenes  junto con el denominado  anillo de Kayser-Fisher.

CIRROSIS AUTOINMUNE

En la cirrosis de origen autoinmune  se produce una inflamación  hepatocelular  de patogenia desconocida  que si no se trata correctamente  genera  una cirrosis  afecta fundamentalmente  a mujeres  y suele acompañarse  de otras manifestaciones autoinmunes  es la denominada  cirrosis biliar  primaria

ESTEATOHEPATITIS  NO ALCOHOLICA

EL papel  de la enfermedad hepática  por depósito  de grasa  no alcohólica  como causa de cirrosis  criptogenica  es cada  día más notoria

Otros agentes  etiológicos  capaces de generar  una cirrosis  incluyen:

  • Colestasis prolongadas , intra o extra hepáticas
  • Obstrucción del flujo de las venas supra hepáticas.
  • Toxinas y agentes  terapéuticos
  • Bypass intestinal
  • Cirrosis de los niños indios
  • Infecciones
  • Afección granulomatosa del hígado

PATOGENESIS

La cirrosis se desarrolla  según el siguiente  mecanismo patogénico: con independencia    del agente etiológico, se produce una  inflamación de la íntima  endotelial, seguida de estasis  en las venas centrales  y en los sinusoides ;si estos cambios se expanden a las vénulas portales , se genera un cuadro  de isquemia acinar ,estas alteraciones conducen a  la apoptosis , a la atrofia  e hiperplasia nodular  regenerativa y, por último, a una fibrosis.

SINTOMATOLOGIA

No es raro que   a veces, la cirrosis  curse de forma asintomática , en cuyo caso el  diagnostico  tiene lugar  de modo  totalmente  causal, ya sea en  un chequeo médico   o por hallazgos  hematológicos  a los que se unen  pruebas de imagen.es habitual  que la cirrosis  curse con un periodo  asintomático  u oligosintomatico  con duración variable  y suele conocerse como  fase compensadora.

Especial mención  merece  la hipertensión portal  que condiciona una vaso dilatación  arteriolar en el bazo  y una disminución del volumen sanguíneo  central  con activación  de sistemas  vasoactivos endógenos  unida a la progresiva  destrucción del tejido hepático la cirrosis a nivel gastrointestinal  genera parotidomegalia ,diarrea intermitente  hemorragia digestiva  secundaria a varices esofágicas, gástricas.

También  cursa con manifestaciones hematológicas, que incluyen anemia  y en los casos avanzados  pancitopenia, alteraciones de la coagulación  por un déficit de  protrombina y factor V. A nivel renal  origina  un cuadro de hioperaldosteronismo que frecuentemente origina  el  síndrome  hepatorrenal.

También tiene manifestaciones  endocrinas  como hiopogonadismo, atrofia testicular, dismenorrea, telangectasias  eritema palmar  ginecomastia y  cambios en el vello púbico

La cirrosis puede  cursar con manifestaciones  pulmonares, incluyendo  hipotensión pulmonar  primaria, hidrotórax  hepático.

A nivel cardiaco: cardiopatía propia de  del cirrótico

A nivel neurológico   es posible encontrar   alteraciones  tales como  neuropatía periférica  y encefalopatía hepática

El carcinoma  hepatocelular

El desarrollo de un carcinoma hepatocelular  es frecuente  en la evolución de los pacientes  con cirrosis hepática  es del 20%  a los 5 años .el pronóstico  de estos enfermos  depende  de la evolución   de la cirrosis   en el momento  en que se diagnostique  el cáncer.

DIAGNOSTICO

La cirrosis hepática puede diagnosticarse  atendiendo una serie de  de hallazgos clínicos, resultados analíticos  y ecográficos .no obstante, el diagnostico de certeza  pasa por el examen histológico  del hígado  previa biopsia. La ecografía  abdominal  y la elastómera. Son dos pruebas complementarias  muy  usadas.

La ecografía abdominal  tiene un inconveniente  de que existe  una considerable  variabilidad  entre los diferentes observadores. La elastomeria  es una técnica que mide  la rigidez hepática  que depende del grado  de fibrosis hepática

Pruebas hematológicas, con resultado de anemia, leucopenia  y trombopenia así como  alargamiento del  tiempo de protrombina.

Pruebas bioquímicas  incluyen  bilirrubina elevada  transaminasas  moderadamente  elevadas o incluso  anormales  y fosfatasa  elevada  en cirrosis de origen  colestasico  o hepatocarcinoma en concreto  la alfa-feto proteína   con diagnóstico diferencial   con . Pericarditis, insuficiencia cardiaca   infiltración neoplásica masiva  y síndrome de budd chiari.

TRATAMIENTO:

La posibilidad de efectuar  una terapia específica  sobre   la etología  de la cirrosis es limitada  ya que es relativamente  frecuente  que la enfermedad  se diagnostique  cuando ya está avanzada. En cualquier caso, la terapia definitiva  de la cirrosis  es el trasplante de hígado   actualmente la supervivencia   de| los pacientes trasplantados  al cabo de 5 años  se sitúa en el 80%. Sin embargo el riesgo quirúrgico  en el paciente cirrótico  debe reservarse  para situaciones  en las que l su no realización  conlleve  a un riesgo mortal  para el enfermo.

COMENTARIO.

Consumo excesivo de alcohol

El consumo excesivo de alcohol es una causa principal de cirrosis en los Estados Unidos, lo que se asocia con un riesgo aumentado de cáncer de hígado.

Cirrosis

En esta enfermedad, las células hepáticas se han deteriorado y han sido remplazadas con tejido cicatricial. Esto a menudo puede resultar en cáncer. En los Estados Unidos, las principales causas de cirrosis son el abuso del alcohol, y la hepatitis B y C. El hígado graso no debido a consumo de alcohol es una enfermedad en la cual las personas que no consumen alcohol desarrollan un hígado graso. Las personas con un tipo de hígado graso conocido como esteatohepatitis no alcohólica (NASH) podrían desarrollar cirrosis.  También existen otras causas de cirrosis.

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