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COLECISTITIS CALCULOSA AGUDA

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En este artículo se evalúa la presencia de cálculos biliares en la colecistitis calculosa aguda. Esta patología es un proceso inflamatorio agudo que se produce como consecuencia de la obstrucción del flujo de salida de la vesícula biliar, asociado a la presencia de cálculos que produce distensión y proliferación bacteriana; por lo tanto es la enfermedad quirúrgica mas prevalente.

Generalmente los pacientes con colelitiasis son asintomáticos, 4% son sintomáticos porque presentan cálculos biliares, y de este 4%, 1 de 5 desarrolla colecistitis aguda, y se presenta más en mujeres entre los 40 y 60 años de edad.

Pero la colecistitis aguda es más prevalente en hombres.

ETIOLOGIA.- Se la resume con la nemotecnia de 4F (Female=sexo femenino; Fat= obesidadFertily=partos múltiples; Forty=4ta década.), los cuales se relacionan con niveles altos de progesterona y por lo tanto alteraciones en la motilidad de la vesícula y vías biliares.

Se ha visto que las mujeres son 2 veces más propensas a padecer colelitiasis  y que el IMC > 34 kg/m2 en hombres y de 38 kg/m2 en mujeres tienen riesgos para desarrollar colelitiasis

FISIOPATOLOGIA.-. La colecistitis calculosa aguda se inicia con la obstrucción del drenaje vesicular debido a la incrustación de un cálculo en la fosa de Hartmann, o en el conducto cístico que puede ser parcial y corto y aparecer solo como cólico biliar. Si la obstrucción es completa y continua, hay aumento de la presión dentro la luz, y es desencadenado por el incremento de la bilis y secreciones vesiculares. El músculo liso de la vesícula se contrae para expulsar el cálculo, lo cual genera distensión vesicular y episodios de dolor, el aumento de la presión dentro de la luz y el trauma generado por los cálculos  sobre el epitelio vesicular; en el contexto de una bilis litogénica conllevan a la liberación de PGI2 y E2. Lo que aumenta más el proceso inflamatorio, y como consecuencia de este proceso las paredes de la vesícula se engrosan y se tornan edematosas y ocluyen el flujo venoso, y en casos más graves hay obstrucción al flujo arterial que lleva a la isquemia y a la necrosis de la pared.

En condiciones normales la bilis es aséptica por su constante flujo  y presencia de inmunoglobulina A. Pero en estasis biliar se crea un ambiente ideal para el crecimiento bacteriano de origen intestinal, como los bácilos G – que son la eschericha coli, Klebsiella pneumoniae y enterobacrter. Anaerobios como el bacteroides fragilis , clostridium y fusobacterium. Y cocos G +  como los enterococos y streptococoS fecalis.

CUADRO CLÍNICO.- El paciente con cólico biliar presenta dolor episódico (de 30 min hasta 6 horas), que se resuelve con analgesia; el dolor es de gran intensidad y se localiza en el epigastrio, hipogastrio derecho o ambos, que se irradia  a la espalda, escapula derecha o a la región interescapular. El dolor es exacerbado por comida rica en ácidos grasos.

El dolor se resuelve al soltarse el cálculo  y pasar por la vesícula biliar, lo que produce disminución de la presión en la luz y al retornar el flujo sanguíneo vesicular.

En cambio en la Colecistitis calculosa aguda el dolor es constante (más de 6 horas), hay fiebre, puede estar asociado a la ictericia, coluria o acolia., y se deben descartar enfermedades biliares obstructivas como la coledocolitiasis. Si, además se presenta la triada de charcot (fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho, debe descartarse colangitis.

EXAMEN FÍSICO.-  En la inspección general el paciente presenta dolor intenso, fiebre, taquicardia, taquipnea y deshidratación.

Los pacientes con colecistitis aguda presentan una vesícula distendida y palpable y refieren dolor tanto a la palpación superficial como profunda en hipocondrio derecho.

el signo de Murphy se induce al presionar con los pulgares de ambas manos, y se pide al paciente que inspire profundamente, y en caso de que la vesícula sea sensible, el paciente irrumpe la respiración (“paro respiratorio”). Esta maniobra tiene sensibilidad del 97%; una especificidad del 48%, valor diagnostico  positivo de 70% y valor diagnostico negativo de 98%. Este signo refleja la inflamación local como la irritación peritoneal.

Los pacientes geriátricos tienden a no presentar signos ni síntomas referentes al hipocondrio derecho, y aquí uno debe guiarse por las manifestaciones sistémicas  y exámenes de laboratorio.

ESTUDIOS DE LABORATORIO.- Se realiza hemograma, enzimas sensibles para necrosis hepato celular 8ALT – AST), enzimas que detectan colestasis (GGT – FA); moléculas de transporte hepático como bilirrubina total (BT), bilirrubina conjugada o directa (BD). y bilirrubina no conjugada o indirecta; también solicitar amilasa o lipasa por una probable obstrucción del drenaje pancreático.

En una colecistitis calculosa aguda no complicada reporta leucocitosis con neutrofilia.

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS.- La ecografía hepatobiliar es la herramienta más útil en el diagnostico de colecistitis calculosa aguda ya que posee gran sensibilidad y especificidad. En algunos casos su visibilidad está limitada por obesidad, parálisis del hemidiafragma derecho y heridas abiertas o vendajes.

La prueba de Murphy ecográfica tiene una sensibilidad de hasta el 86%. Entre otras tenemos también a la tomografía computarizada (TC), que se solicita cuando no se puede visualizar la vesícula con ecografía. Luego tenemos a la Gammagrafía de vesícula biliar con Tc 99m HDA, que es el método mas preciso para diagnosticar colecistitis., tiene una sensibilidad del 97% y especificidad del 87%

TRATAMIENTO.- La evaluación clínica genera una probabilidad del 60%. El manejo más común del cólico biliar son los antiespasmódicos y analgésicos opioides, basado en que la hioscina disminuye el tono, la amplitud, la frecuencia de las contracciones del musculo liso, con un efecto parcial en la vesícula y la vía biliar. También se usa los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), principalmente el diclofenaco con el cual se obtiene mejor manejo del dolor, porque se inhibe la producción de las prostaglandinas las cuales son parte del proceso fisiopatologico de la colecistitis;  el diclofenaco bloquea el proceso mecánico mediado por la concentración del musculo liso, mediante el cual los cálculos se enclavan en el conducto cístico; además disminuye la presión dentro de la luz. Y por ende disminuye el proceso inflamatorio.

ANTIBIÓTICOS.- Solo se debe usar cuando se sospeche o diagnostique infección intraabdominal o choque séptico. El tratamiento antibiótico se hace con el principio de prevenir la infección en el sitio operatorio, mas no tratar la infección establecida.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.- El tratamiento indicado es la colecistectomía, que puede ser en forma abierta, o por vía laparoscópica; esta última vía genera mayores tasas de lesiones biliares. También se tiene a la colecistectomía minilaparoscópica que es poco recomendada; luego está la colecistectomía percutánea que consiste en insertar un catéter bajo guía ecográfica y anestesia local en la luz de la vesícula biliar para descomprimirla; y es hoy en día  una alternativa viable en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

COMENTARIO

El conocer tanto la anatomía, fisiopatología e histopatología de la vesícula biliar crea en nosotros mejor seguridad de lo que estamos haciendo y como lo estamos haciendo. Este artículo no da a entender  que la etiología, fisiopatología y posterior tratamiento con estudios laboratoriales que se realiza es saber si se trata de un cólico biliar o de una colecistitis calculosa aguda.

También debemos mencionar que el mejor método para identificar por supuesto con ayuda de la clínica y laboratorios es el ultrasonido o ecografía de la vesícula biliar, esto por ser accesible, de bajo costo, no da alteraciones colaterales, no usa métodos invasivos de contraste y se la realiza en tiempo real.

El recordar más profundamente tanto la anatomía y fisiopatología de la vesícula biliar  nos acerca más a realizar un buen diagnóstico imagenológico para el bienestar de los pacientes.

 

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