¿Cuáles son algunas de las banderas rojas relacionadas con el embarazo ectópico?
Algunos expertos sugieren que la sintomatología clínica (sangra- do o dolor afuera de la línea media) sigue siendo lo más confiable para diagnóstico temprano del embarazo ectópico (Mertz y Yalcinkaya, 2001). Sin embargo, en muchas clínicas de Planned Parenthood, se atienden pacientes en etapas muy tempranas del embarazo, cuando es posible que aún no hayan experimentado dolor. Además, tanto en el embarazo normal como en el embarazo intrauterino anormal, los cólicos y el manchado son muy comunes, así que no son indicadores sensibles del embarazo ectópico (Banerjee et al., 1999).
Cuando no se observa un saco gestacional a los 35 días des- de la FUM (5 semanas) y no se ve un saco de yolk a los 40 días desde la FUM (5 1⁄2 semanas), en presencia de una prueba positiva de embarazo altamente sensible, debemos asumir que estamos ante un embarazo con ubicación des- conocida.
Así mismo, cuando en el ultrasonido transvaginal, se observa fluido libre en el cul-de-sac, se debe considerar la posibilidad de un embarazo ectópico. El cul-de-sac es el área entre el fondo posterior de la vagina y anterior al recto; también se conoce como bolsa rectouterina o bolsa de Douglas. En el ultrasonido, se ve como el área por debajo de la parte inferior del útero. El fluido libre es un hallazgo no específico, aunque una cantidad de fluido de moderada a abundante sugiere un embarazo ectópico
Banderas rojas” del embarazo ectópico:
- No se observa saco gestacional a los 35 días desde la FUM
- No se tiene la seguridad de que el saco gestacional tenga características normales
- No se observa saco de yolk a los 40 días desde la FUM
- Presencia de fluido libre en el cul-de-sac
- Presencia de factores de riesgo de embarazo ectópico
- C. Estudio de caso: Imágenes de ultrasonido de una paciente con embarazo ectópico En seguida, presentamos una serie de imágenes de una paciente en etapa temprana del embarazo; todas las imágenes se tomaron de la misma paciente, el mismo día. En algunas imágenes, la paciente presenta aparentemente un saco gestacional normal con un anillo ecogénico.
- Imagen #1: parece tener las características de un saco gestacional normal. El diámetro de este “saco”, en esta imagen, mide 9 mm x 3 mm, dando un diámetro medio de saco (DMS) de 6 mm (sin embargo no se obtuvo la vista transversal, con la cual se hubiera obtenido un DMS verdadero: Ancho + Altura + Profundidad/3).
Lecciones que pueden aprenderse a partir de esta serie de imágenes:
En primer lugar, puede ser difícil distinguir un saco gestacional del pseudosaco de un embarazo ectópico, particularmente si se toma en cuenta un solo plano. Por esto es importante observar el saco desde distintos planos, para tratar de apreciarlo como un objeto tridimensional. En segundo lugar, hay que estar alerta de las “banderas rojas”, en este caso, imágenes múltiples que no siempre muestren un saco gestacional redondo o elíptico, así como la presencia de fluido en el cul-de-sac. Por último, en la primera imagen, cuando parecía más un saco gestacional, el saco medía 9 mm. Esto hubiera colocado el embarazo alrededor de los 39 días desde la FUM: para entonces, el saco de yolk ya debería ser visible. Por supuesto, es más fácil ver las banderas rojas en retrospectiva y usarlas para aprendizaje, pero este es un excelente ejemplo de los retos de distinguir un embarazo temprano de un pseudosaco.
Manejo clínico cuando no se ve un saco gestacional
Asumiendo que la paciente obtuvo un resultado positivo en una Prueba Inmunológica de Embarazo de Alta Sensibilidad (PIE-AS), existen tres posibilidades por las que NO se observa el saco gestacional en el ultrasonido transvaginal:
1. El embarazo puede ser más temprano de lo sospechado; 2. Puede tratarse de un embarazo uterino anormal o de un embarazo intrauterino fallido, tales como un embarazo anembriónico, o un huevo muerto y retenido; 3. Puede tratarse de un ectópico (Banerjee et al., 1999).
En general, el ultrasonido transvaginal es mucho más preciso en proporcionar información para diferenciar entre un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico cuando las concentraciones de beta hCG en la paciente son >1500 mIU/ml (Barnhart, Simham y Kamelle, 1999).
Artículo escrito por el Dr. Ernesto Gallardo
