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Descripción del Protocolo de Exploración del Hígado

Con el paciente en decúbito supino deberemos conocer la localización hepática y sus relaciones. Tanto en los cortes transversales como longitudinales, anterior a él se visualizara la piel, el tejido celular subcutáneo, músculos rectos del abdomen, el diafragma y más cefálico y posterior el pulmón derecho y el corazón. El resto de estructuras intrabdominales se verán posteriores al hígado.

Para la evaluación ecográfica del hígado haremos cortes longitudinales desde la línea media hacia la zona lateral derecha del cuadrante superior derecho del abdomen.

Los cortes se realizaran siguiendo el borde costal aunque en ocasiones, en pacientes muy obesos o cuando existe mucho aire en la cavidad abdominal deberemos utilizar la vía intercostal para su mejor visualización. Al estar localizado el hígado por debajo de la parrilla costal puede resultar muy útil solicitar al paciente una inspiración profunda o Válsala mantenidos para que el descenso del diafragma nos facilite su visualización.

Para completar la exploración realizaremos cortes transversales, perpendiculares a la línea sagital, y cortes oblicuos, comenzando en epigastrio. Con mínimas variaciones en el desplazamiento del transductor, conseguiremos visualizar el LHI, pedículo hepático, venas supra hepáticas y sistema excretor biliar.  Debemos explorar el hígado en su totalidad y comprobar que se visualiza todo su contorno, desde la punta del LHI a nivel lateral izquierdo de epigastrio hasta la punta inferoposterior del LHD y todo el contorno yuxtadiafragmatico.

Ecoestructura Hepática

El Hígado normal presenta una ecoestructura homogénea similar a la del bazo y algo mayor que la corteza del riñón. En su interior se observan pequeñas áreas anecoicas, redondeadas o lineales, correspondientes a las venas. Las venas pertenecientes al sistema porta tienen pared ecogenica, al estar rodeadas de tejido colágeno, mientras que las venas supra hepáticas y sus ramas no. El corte longitudinal en epigastrio desplazado ligeramente a la derecha del paciente permite identificar el lóbulo izquierdo del hígado como una imagen triangular de bordes rectilíneos y con un ángulo menor de 45 grados. Estas características pueden perderse en los pacientes con cirrosis. En este mismo corte, aunque un poco más medial, también se puede observar, la cisura del ligamento venoso y, más profundo, un corte longitudinal de la vena cava. Entre la cisura del ligamento redondo y la cava se encuentra el lóbulo caudado o segmento hepático 1.

En un corte transversal a nivel epigástrico se puede identificar dentro del LHI una imagen hiperecoica redondeada, a menudo con sombra posterior, que corresponde a un corte transversal del ligamento redondo, que se puede confundir con un tumor. Un giro de la sonda de 90 grados. En la misma zona permite comprobar como adopta una forma lineal similar a un “Pico de Ave”. Un corte oblicuo, colocando el transductor de forma paralela al reborde costal, y angulando cranealmente permite visualizar la cara inferior del hígado con las tres ramas supra hepáticas confluyendo hacia la cava.

Los ejes de estas tres ramas permiten localizar con precisión los segmentos hepáticos de Couinaud, que se numeran en sentido contrario a las agujas del reloj y que facilitan la localización de las lesiones hepáticas. Finalmente, la vena porta se aprecia también mediante un corte oblicuo, paralelo al reborde costal pero con angulación más caudal, en el que se puede medir su grosor. Su calibre máximo debe ser inferior a 12 mm.

Valoración de Hepatomegalia

En lo referente a la valoración del tamaño hepático, se considera que la evaluación subjetiva del operador es suficiente para su diagnóstico. No obstante una medida aproximada del hígado en un corte longitudinal a nivel de la línea medio–‐clavicular se considera normal cuando es inferior o igual a 13 Cm y aumentado cuando es superior a 15–‐16 cm

También Se puede valorar de forma indirecta una hepatomegalia por los crecimientos independientes de sus lóbulos:

Lóbulo Hepático derecho que sobrepasa claramente el polo inferior del riñón derecho en cortes longitudinales.

Aumento De tamaño del lóbulo caudado con respecto al lóbulo hepático izquierdo en cortes transversales. El Lóbulo caudado debe medir menos de un tercio de la medida total de ambos lóbulos.

Valoración Ecográfica del Paciente con sospecha de Hepatopatía Crónica

En la hepatitis crónica la exploración con ultrasonidos resulta normal o se aprecian alteraciones leves inespecíficas, salvo que presente un grado de fibrosis significativa que implique una cirrosis establecida. Es en este punto evolutivo donde le ecografía básica puede resultar útil.

La sospecha ecográfica de cirrosis hepática se asienta en los siguientes aspectos:

Superficie irregular/nodular hepática. Se aprecia mejor en el lóbulo hepático izquierdo, especialmente utilizando sondas de alta frecuencia (6–‐7.5 MHz). Otras posibilidades de exploración de la superficie hepática son a nivel de planos profundos (lecho vesicular, porción posterior de lóbulo hepático izquierdo o superficie de contacto entre lóbulo hepático derecho y riñón) aunque es precisa mayor experiencia ecográfica.

Ecoestructura de “grano grueso”. En condiciones normales el parénquima hepático tiene una ecogenicidad homogénea de grano fino. En el hígado cirrótico puede observarse una granularidad grosera, incluso con cierta heterogenicidad.

Hipertrofia del lóbulo caudado. Se valora mediante corte longitudinal a nivel epigástrico para medir su diámetro anteroposterior. Si este diámetro supera los 35 mm es muy sugerente de cirrosis hepática (sensibilidad 49%, especificidad 93%).

Hipertensión portal. La hipertensión portal es consecuencia y signo indirecto de cirrosis hepática. Condiciona alteraciones fisiopatológicas y cambios anatómicos tanto en la vascularización portal como en el bazo.

Son signos de hipertensión portal:

  1. Aumento Del calibre portal. Se mide a nivel del tronco portal, antes de su división, en corte longitudinal oblicuo a nivel subcostal derecho. Un valor superior a 12 mm tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de hipertensión portal de 74% y 70–‐100% respectivamente.
  2. Circulación Colateral porto sistémica. La detección de colaterales dilatadas es signo inequívoco de hipertensión portal aunque son difíciles de valorar en la mayoría de los casos.

Las más importantes son:

Vena Gástrica izquierda. En un corte longitudinal a nivel epigástrico, se puede observar una estructura vascular de más de 5 mm de calibre que se extiende desde la zona de la confluencia espleno–‐portal hasta la unión esófago–‐gástrica.

Venas Gástricas cortas. Son estructuras vasculares arrosariadas que se aprecian próximas al hilio esplénico.

Vena Paraumbilical. En corte transversal oblicuo o longitudinal a nivel de epigastrio para valorar rama portal izquierda, se puede observar una estructura vascular mayor de 4 mm que se dirige a la superficie hepática a través del ligamento redondo para posteriormente orientarse hacia el ombligo superficialmente.

 

  1. Otros datos sugerentes de hipertensión portal. La esplenomegalia (diámetro bipolar o longitudinal del bazo mayor de 13 cm) y la ascitis (colección anecoica perihepatica, en espacio de Morrison o fondo de saco de Douglas inicialmente) en los pacientes con cirrosis son signos indirectos de hipertensión portal.

Artículo escrito por el Dr. Alexis Pérez Álvarez

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