El diagnóstico preoperatorio de los nódulos tiroideos
El diagnóstico preoperatorio de los nódulos tiroideos puede ser un reto. El procedimiento diagnóstico comúnmente utilizado es la Biopsia Por Aspiración Guiada por Ultrasonido (FNA, por sus siglas en inglés). Más del 355 de la muestras de FNA han demostrado se No-Diagnósticas o han sido clasificadas como indeterminadas 0 de potencial de malignidad desconocido.
La necesidad de manejo quirúrgico para nódulos tiroideos está en un alto grado determinado por los resultados preoperatorios de la FNA, los cuales son indeterminados en muchos casos a pesar de la malignidad. Si la FNA es sospechosa de malignidad, entonces, tratamiento quirúrgico es requerido, pero más del 79% de los tumores probaron ser benignos.
Diversos estudios han sido conducidos sobre la utilidad de la Biopsia de Cilindro con Aguja (CNB, por sus siglas en inglés) en el proceso de diagnóstico de nódulos tiroideos. Sin embargo, los resultados de éstos estudios han sido inconsistentes y ninguna recomendación definitiva ha sido establecida considerando el papel de la CNB en el diagnóstico tiroideo.
LA FNA tiene una sensibilidad de malignidad-específica del 22% y la CNB tiene una sensibilidad de malignidad-específica de 61%.
Una gan proporción de nódulos tiroideos son lesiones foliculares, tales como, carcinomas foliculares, adenomas foliculares o bocio adenomatoso, los cuales, son citológicamente indistinguibles uno de otro.
Cuando el tipo de tumor en estudio patológico final fue folicular (por ejemplo: carcinomas foliculares, adenomas foliculares o bocio adenomatoso) la CNB y la FNA no revelaron criterios histológicos de malignidad, esto es, imposibilidad para diagnosticar citologícamente o en biopsias cilíndricas, invasión vascular y/o subcapsular.
La sensibilidad de malignidad-específica para CNB fue superior cuando se comparó con la FNA, particularmente, para tumores de tipo No-Folicular. La CNB puede ser benéfica para el diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides y otras lesiones No-Foliculares de tiroides. La FNA permanece como el estándar de oro, pero en casos selectos, la CNB puede ser considerada como un procedimiento de diagnóstico adicional.
Tres grupos de guías considerando el manejo de nódulos tiroideos han sido publicadas durante los pasados tres años. El primero fue por la Asociación Americana de Tiroides (ATA, por sus siglas en inglés); el segundo, por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE, por sus siglas en inglés) en colaboración con la Asociación Europea de Tiroides (TA, por sus siglas en inglés) y, la más reciente, fue por la Sociedad Coreana de Radiología de Tiroides (KSTR, por sus siglas en inglés). Éstas guías clínicas tienen mucha similitudes.
Los nódulos tiroideos son extremadamente comunes. Un estimado de 4% de la población tiene un nódulo tiroideo palpable y más del 50% tienen un nódulo detectable por ultrasonografía. Con el uso frecuente de rastreos tomográficos computarizados y estudios de ultrasonido carotídeo, muchos nódulos tiroideos son encontrados en pacientes asintomáticos.
Las tres guías actuales proveen de una excelente orientación en consideración del manejo de nódulos tiroideos. La guía de la ATA no recomienda biopsia para nódulos tiroideos más pequeños que 5mm de diámetro, aún si manifestaciones de sospecha están presentes. Nódulos sólidos más pequeños que 1cm escapan a la biopsia si no están presentes riesgo clínico o microcalcificaciones. Quistes puros no requieren biopsia, ni tampoco nódulos espongiformes menores a 2cm. La biopsia no está recomendada para quistes complejos menores que 1.5 a 2cm (aún si manifestaciones sospechosas están presentes)
Las guías de la AACE no recomiendan biopsia para tumores sólidos menores a 1cmen diámetro si el paciente no tiene riesgo clínico y no hay man¡festaciones de sospecha en la ultrasonografía. Nódulos hiperfuncionantes en la escintigrafía no requieren biopsia. De manera similar, las guías de la KSTR no recomiendan biopsia para nódulos menores a 1cm sin manifestaciones sospechosas. En suma, la biopsia está considerada innecesaria para nódulos espongiformes y quistes simples menores a 2cm en diámetro.
Muchos ancianos y pacientes crónicamente enfermos pueden ser mejor servidos por una cuidadosa observación que por una intervención, y la actualización de la guías deberían de proveer dirección en éste proceso de decisión. Siguiendo la guía de las guías de la KSTR, un más comprensivo grupo de recomendaciones considerando estratificación de riesgo de quistes complejos sería bienvenida. De forma similar, las guías deberían discutir si nódulos de tiroides de bajo riesgo pueden ser monitoreados con seguridad con ultrasonidos seriados, considerando el riesgo de perder un cáncer tiroideo de bajo grado contra el riesgo asociado con el procedimiento quirúrgico para enfermedad tiroidea maligna o benigna.
Artículo escrito por el Dr. Alfredo Sinfuentes
