El diagnóstico preoperatorio de los nódulos tiroideos
El diagnóstico preoperatorio de los nódulos tiroideos
El diagnóstico preoperatorio de los nódulos tiroideos puede ser un reto. El procedimiento diagnóstico comúnmente utilizado es la Biopsia Por Aspiración Guiada por Ultrasonido (FNA, por sus siglas en inglés). Más del 35% de las muestras de FNA han resultado No-Diagnósticas o han sido clasificadas como indeterminadas en cuanto a su potencial de malignidad.
La necesidad de un manejo quirúrgico para los nódulos tiroideos se determina en gran medida por los resultados preoperatorios de la FNA, los cuales a menudo resultan indeterminados respecto a la malignidad. En casos de sospecha de malignidad en la FNA, se requiere tratamiento quirúrgico, pero más del 79% de los tumores resultan ser benignos.
Se han realizado diversos estudios sobre la utilidad de la Biopsia de Cilindro con Aguja (CNB, por sus siglas en inglés) en el proceso diagnóstico de nódulos tiroideos. Sin embargo, los resultados de estos estudios han sido inconsistentes y aún no se ha establecido una recomendación definitiva sobre el papel de la CNB en el diagnóstico tiroideo.
La sensibilidad específica de malignidad es del 22% para la FNA y del 61% para la CNB.
Una gran proporción de nódulos tiroideos son lesiones foliculares, tales como carcinomas foliculares, adenomas foliculares o bocio adenomatoso, los cuales son citológicamente indistinguibles entre sí.
Cuando el tumor en el estudio anatomopatológico final resulta ser folicular (por ejemplo, carcinomas foliculares, adenomas foliculares o bocio adenomatoso), tanto la CNB como la FNA no muestran criterios histológicos de malignidad, como invasión vascular y/o subcapsular, lo que dificulta el diagnóstico citológico.
La sensibilidad específica de malignidad para la CNB fue superior a la de la FNA, especialmente en los tumores de tipo No-Folicular. La CNB puede ser útil para el diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides y otras lesiones No-Foliculares de tiroides. Aunque la FNA sigue siendo el estándar de oro, en casos selectos, la CNB puede considerarse como un procedimiento de diagnóstico adicional.
En los últimos tres años se han publicado tres conjuntos de directrices para el manejo de los nódulos tiroideos. El primero fue emitido por la Asociación Americana de Tiroides (ATA, por sus siglas en inglés); el segundo, por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) en colaboración con la Asociación Europea de Tiroides (TA), y el más reciente por la Sociedad Coreana de Radiología de Tiroides (KSTR). Estas guías clínicas presentan muchas similitudes.
Los nódulos tiroideos son extremadamente comunes. Se estima que el 4% de la población tiene un nódulo tiroideo palpable y más del 50% tiene un nódulo detectable por ultrasonido. Con el uso frecuente de tomografías computarizadas y ultrasonidos de cuello, muchos nódulos tiroideos se descubren en pacientes asintomáticos.
Las tres guías actuales proporcionan una excelente orientación para el manejo de los nódulos tiroideos. Según las directrices de la ATA, no se recomienda realizar biopsias en nódulos tiroideos menores de 5mm de diámetro, incluso en presencia de sospechas. Los nódulos sólidos menores de 1cm no son biopsiados si no presentan riesgo clínico o microcalcificaciones. Los quistes simples y los nódulos espongiformes menores de 2cm tampoco requieren biopsia, a menos que haya manifestaciones sospechosas.
Las directrices de la AACE sugieren no realizar biopsias en tumores sólidos menores de 1cm de diámetro si no hay riesgo clínico o sospecha en la ultrasonografía. Los nódulos hiperfuncionantes en pruebas de medicina nuclear tampoco necesitan biopsia. De manera similar, las directrices de la KSTR no recomiendan biopsias para nódulos menores de 1cm sin manifestaciones sospechosas. En resumen, se considera innecesaria la biopsia para nódulos espongiformes y quistes simples menores de 2cm de diámetro.
Muchos ancianos y pacientes crónicos pueden beneficiarse más de una observación cuidadosa que de una intervención, y las actualizaciones de las directrices deben proporcionar orientación en este proceso de toma de decisiones. Siguiendo las directrices de la KSTR, sería bienvenida una evaluación más completa del riesgo de quistes complejos. Asimismo, las directrices deberían abordar si los nódulos tiroideos de bajo riesgo pueden ser seguidos de forma segura con ultrasonidos seriados, considerando el equilibrio entre el riesgo de no detectar un cáncer tiroideo de bajo grado y el riesgo asociado con la cirugía para enfermedades tiroideas malignas o benignas.
Artículo escrito por el Dr. Alfredo Sinfuentes
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