En este artículo se realizó una clasificación del estudio de la patología hepática según afecte al parénquima de forma localizada (patología focal) o de forma extensa (hepatopatía difusa).

Patología focal

Se entiende por lesión focal una estructura intraparenquimatosa de naturaleza líquida (anecoica) o sólida (con ecos internos) que altera la estructura hepática normal, pudiendo desplazar las estructuras vecinas y en superficie deformar los contornos hepáticas.

Podemos establecer la siguiente clasificación:

1. Lesiones focales de naturaleza líquida.
2. Quiste congénito hepático.
3. Enfermedad poliquística hepatorenal.
4. Pseudoquiste parasitario.
5. Absceso hepático.
6. Hematomas hepáticos.
7. Enfermedad metastásica quística.
8. Lesiones focales de naturaleza sólida.
9. Benignas.
10. Hemangioma cavernoso.
11. Hiperplasia nodular focal.

III. Adenoma hepático.

1. Lipomas y angiolipomas hepáticos.
2. Hígado graso focal.
3. Granuloma calcificado.
4. Malignas.
5. Carcinoma hepatocelular.
6. Hemangiosarcoma o angiosarcoma.

III. Enfermedad metastásica sólida.

Quiste congénito hepático

Ecográficamente se define como una lesión anecoica, sin ecos internos, bien delimitada por una pared fina y con refuerzo acústico posterior (quiste simple). En ocasiones puede contener ecos internos, septos de diferente grosor, adelgazamiento o irregularidad parietal, e incluso puede parecer sólido, obligándonos a establecer un diagnóstico diferencial entre la posible complicación de un quiste simple por infección o hemorragia o la existencia de un quiste complejo de otra naturaleza.

Enfermedad  poliquística hepatorrenal

En el estudio ecográfico hallamos la presencia de múltiples quistes simples con la semiología antes descrita, a nivel renal y hepático (con discreta predilección por el lóbulo hepático izquierdo).

Pseudoquiste parasitario

La hidatidosis es la zoonosis más importante en nuestro medio, y la ecografía es la técnica más rentable para realizar su diagnóstico y valorar la localización (principalmente afecta al lóbulo hepático derecho), la cantidad, la relación con estructuras vecinas (vasculares y biliares) y el estadio de las lesiones.

Absceso hepático

Su apariencia se asemeja a un quiste complicado con una ecogenicidad variable (principalmente anecoicos o hipoecoicos), delimitados por una pared irregular, dejando su refuerzo acústico y con presencia en su interior de forma variable de ecos, septos, niveles y focos ecogénicos por presencia de gas. Su etiología y su mecanismo fisiopatológico son variables, siendo los más frecuentes los bacterianos y encontrando particularidades ecográficas características en alguno de ellos.

Hematoma hepático

Si nos hay un antecedente de traumatismo o biopsia hepática, tenemos que valorar en primera instancia el tiempo de evolución del mismo, ya que determinará las características ecográficas de los hallazgos. De manera que la hemorragia reciente (24-48 h) se presenta como una lesión ecógena mal definida; a medida que evoluciona durante la primera semana adquiere cierta hipoecogenicidad con mejor delimitación, y durante las 2-3 semanas siguientes termina presentando las características de un hematoma evolucionado (presencia de áreas ecogénicas, tabiques y pared engrosada).

Enfermedad metastásica quística

Su etiología es variable, pudiendo encontrar lesiones quísticas complejas en neoplasias primarias con componente quístico (cistoadenocarcinoma de ovario y páncreas, carcinoma mucinoso de colon), secundarias a necrosis extensa intratumoral (sarcoma metastásico) o por degeneración quística (tumores neuroendocrinos y carcinoides metastásicos). Se distinguirá de los quistes benignos por la presencia de una o varias lesiones complejas con nódulos ecogénicos murales, engrosamiento e irregularidad de la pared y tabiques y niveles hidroaéreos internos.

Hemangioma cavernoso

Tumor benigno hepático más frecuente, con mayor prevalencia en población adulta femenina. El aspecto ecográfico típico es reflejo de su histología, mostrándose como una lesión de pequeño tamaño (inferior a 30 mm), hiperecoica, bien delimitada, homogénea, con refuerzo acústico posterior y sin captación en el estudio Doppler.

Estas características requieren seguimiento en los siguientes 3-6 meses para confirmar la estabilidad de la lesión. En cambio, el aspecto ecográfico atípico (mayor tamaño, heteroecoico con zona central hipoecoica y límites irregulares o mal definidos) requiere de otras técnicas, entre las que encontramos la ecografía con contraste de microburbujas.

Hiperplasia nodular focal

Segunda masa hepática benigna, con cierta influencia hormonal, por lo cual también es más frecuente en población femenina. Debido a que se considera una malformación vascular congénita, se presenta como una masa bien circunscrita, solitaria, hipo/isoecoica respecto el parénquima hepático, no encapsulada y con la presencia de una cicatriz central lineal o estrellada, hiper/hipoecoica y que tiene flujo Doppler arterial.

Adenoma hepático

Posee una relación clara con el uso de anticonceptivos orales. Su aspecto ecográfico es inespecífico, presentándose como una masa solitaria de gran tamaño, encapsulada pero sin refuerzo acústico posterior y de ecogenicidad variable dependiendo del grado de infiltración grasa, hemorragia, necrosis o calcificación que presente. En el estudio Doppler se muestra como un tumor hipervascular.

Lipomas y angiomiolipomas hepáticos

Se presentan como una masa ecogénica bien definida similar a otras lesiones focales pero que característicamente presentan artefacto de propagación del ultrasonido.

Hígado graso focal

Se puede presentar como una infiltración grasa focal (regiones de mayor ecogenicidad dentro de un parénquima hepático sano) o como un respeto graso focal (los islotes de parénquima hepático sano aparecen como masas hipoecoicas dentro de un hígado infiltrado). La localización habitual es el segmento IV (por delante de la bifurcación de la vena porta en el hilio hepático), sin olvidar la localización en la fosa vesicular. Y de forma característica presenta bordes geográficos, no ejerce efecto masa en vasos intrahepáticos ni en contorno hepático y que pueden modificarse con la supresión del agente causante (obesidad, malnutrición, hábito enólico, etc.).

Granuloma calcificado

Suele tratarse de lesiones pequeñas (< 20 mm), solitarias o múltiples, hiperecoicas, con marcada sombra acústica posterior. Etiológicamente están relacionados con procesos infecciosos previos.

Carcinoma hepatocelular

Considerado el tumor primario maligno más frecuente, asienta principalmente sobre un hígado cirrótico. Desde el punto de vista histológico tiene 3 formas de presentación (tumor solitario, múltiples nódulos e infiltración difusa), por lo cual su aspecto ecográfico es variable, pudiendo describirse como:

-Una masa de pequeño tamaño (5 cm), bien delimitada, hipoecoica y con un halo fino de menor ecogenicidad (pseudocápsula).

-Una masa compleja, de gran tamaño (> 5 cm) y heterogénea por procesos de necrosis y/o fibrosis, que suele invadir estructuras vasculares con trombosis secundaria.

-Una masa pequeña hiperecoica, debido a infiltración gras o dilatación sinusoidal.

El estudio Doppler muestra señales de alta velocidad y también muestra la neovascularización interna de los trombos murales de los vasos portales (signo diagnóstico de esta entidad tumoral). Destaca nuevamente la gran utilidad de la ecografía de contraste con microburbujas.

Hemangiosarcoma

Su relevancia se debe a la relación que tiene con carcinógenos específicos como el arsénico y el cloruro de polivinilo. Es de muy baja incidencia, y su aspecto ecográfico corresponde a una masa de gran tamaño y ecogenicidad mixta.

Enfermedad metastásica sólida

Constituye la primera causa de lesión maligna en el hígado.

Las imágenes ecográficas que ofrecen no son características de cada uno de los tumores primarios, aunque pueden orientar la secuencia diagnóstica. De manera que la relevancia de la ecografía no reside en ser el estudio principal para el diagnóstico, sino en ser un método de estudio para el hallazgo de las lesiones ocupantes de espacio.

Patología difusa

Queda definida como la afectación más o menos extensa de la estructura del parénquima hepático. Determinadas patologías pueden adquirir ciertos signos o patrones ecográficos más o menos característicos que orientan a su correcta valoración. Dentro de estas se desmarcan:

1. Hepatitis agudas.
2. Hígado graso difuso o esteatosis.
3. Cirrosis hepática.

Hepatitis agudas

Las características ecográficas, difíciles de observar, son reflejo de los cambios histológicos, pudiendo aparecer: alteración difusa de la ecogenicidad, con brillo acentuado en las triadas portales, diferente grado de hepatomegalia homogénea y engrosamiento de la pared vesicular con contenido de barro biliar (colecistitis aguda alitiásica).

Hígado graso difuso

Los hallazgos ecográficos dependen de la cantidad de triglicéridos acumulados que poseen una alta reflectividad, lo cual conduce a un aumento de la ecogenicidad hepática (hígado brillante) en relación con el riñón derecho y el páncreas y a una atenuación del ultrasonido que se traduce en una pérdida de visualización correcta de las estructuras intrahepáticas profundas. Según la severidad de los hallazgos:

• Esteatosis leve. Aumento difuso mínimo de la ecogenicidad hepática.
• Esteatosis moderada. Aumento difuso moderado de la ecogenicidad hepática con ligera pérdida de la visualización de los vasos intrahepáticos.
• Esteatosis severa. Aumento acentuado de la ecogenicidad hepática y mala/nula visualización de campos posteriores y del diafragma.

Cirrosis hepática

Se caracteriza a nivel histológico por una afectación difusa con fibrosis y conversión de la estructura parenquimatosa en nódulos. El estudio ecográfico no solo objetiva unos patrones asociados, sino que también es capaz de realizar un diagnóstico precoz de las complicaciones que puede asociar, la hipertensión portal y el carcinoma hepatocelular.

A continuación se describen los patrones ecográficos:

• Redistribución del volumen. En fases iniciales el hígado puede aumentar de tamaño, pero su tendencia es hacia un hígado de tamaño reducido (atrófico) con un aumento relativo del lóbulo izquierdo y/o del lóbulo caudado (presentando un tamaño > 35 mm en el eje anteroposterior y una relación LC/LHD > 0,65).
• Ecoestructura grosera. Aumento heterogéneo en la ecogenicidad del parénquima con una estructura grosera apariencia de grano grueso).
• Superficie nodular. Visualizada como irregularidad del contorno hepático, evidenciándose mejor ante la presencia de ascitis y causada por nódulos regenerativos y fibrosis.

La cirrosis se considera la causa más frecuente de hipertensión portal intrahepática, y su traducción a nivel ecográfico está basada en objetivar:

• Alteraciones de la vena porta y del eje esplenoportal: Medición de la vena porta a nivel del hilio hepático superior a 13 mm, nula o pobre modificación de su volumen con los cambios de presión abdominal secundarios a la dinámica respiratoria (aumento inferior al 20% de su volumen durante la inspiración) y disminución de la velocidad e inversión del flujo venoso (hepatófugo).
• Esplenomegalia. Volumen aumentado (diámetro bipolar > 13 cm o la superficie del eje en el corte longitudinal del órgano > 60 cc), siempre relativo al peso del paciente. Y medición de la vena esplénica, a nivel del hilio, mayor de 9 mm.
• Ascitis. Presencia de líquido libre (sonoluscente) en la cavidad peritoneal rodeando a órganos y asas intestinales, en mayor o menor medida en función del volumen.
• Colaterales venosas portosistémicas. Se encuentran 4 principales localizaciones: unión gastroesofágica (si vena coronaria > 7 mm sugiere HTP grave), vena paraumbilical (a través del ligamento falciforme), espleno y gastrorrenal e intestinal.

COMENTARIO

Este artículo describe las principales lesiones que se pueden encontrar en el hígado así como las características de cada una de ellas. Es importante reconocer cada estructura anatómica normal del hígado para poder diferenciar cuando hay patología.

Sin duda la ultrasonografía es la técnica diagnóstica más usada para la detección y caracterización de dichas enfermedades así como para su seguimiento.

Artículo escrito por la Dra. Diana Roman

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