Ecografía en el primer trimestre del embarazo

La exploración ecográfica fue adaptada para su uso en obstetricia por Ian Donald en la década de los años 1950, desde entonces se ha convertido en una herramienta imprescindible para los obstetras. Constituye un método seguro y no invasivo para el diagnóstico de la gestación precoz, tanto normal como anormal.

La seguridad de la ecografía obstétrica ha sido investigada por diversos estudios epidemiológicos, y no se ha demostrado que ninguna mujer o recién nacido, hayan resultado directamente afectados por el uso de la ecografía.

Tradicionalmente, la gestación precoz se examinaba por sonda transabdominal, sin embargo, usando este método, más del 42 % de las mujeres requerían una ecografía vaginal.

La ecografía transvaginal fue introducida en los años 1980, obteniendo imágenes superiores en a cuanto gestaciones más precoces y órganos pélvicos vecinos. La ecografía vaginal mostró ser superior a la ecografía abdominal en gestaciones de menos de 10 semanas, en mujeres con útero en retroversión, o en mujeres obesas. Sin embargo, existen limitaciones. Por ejemplo, algunas mujeres rechazan la ecografía vaginal por la creencia de que pueda dañar el embarazo.

La utilidad de la exploración ecográfica durante el primer trimestre de la gestación se basa en:

– Diagnosticar la gestación y su correcta implantación.

– Determinar la edad gestacional.

– Comprobar la vitalidad del embrión y su correcto desarrollo.

– Detectar las posibles malformaciones y marcadores ecográficos de cromosomopatías.

– Determinar el número de embriones y en caso de gestación múltiple la corionicidad de la misma.

– Explorar el útero y anejos en busca de patología concomitante.

DESARROLLO EMBRIONARIO

Actualmente para las estrictas nomenclaturas embriológicas, el concepto de embrión llega hasta las 9 semanas de gestación. Aproximadamente 3 días después de la fertilización, una masa de 12 o más blastómeras llamada mórula, entra en el útero. Los espacios intercelulares de la mórula se van ocupando de líquido y forman el blastocisto, que está  compuesto por 3 componentes:

El embrioblasto, que da lugar al embrión y algunas estructuras extraembrionarias; la cavidad del blastocisto; y el trofoblasto, otra pequeña parte de células dará lugar a estructuras extraembrionarias y a la parte embrionaria de la placenta. Al final de la primera semana de fertilización (tercera semana postmenstrual), el blastocisto se implanta superficialmente en el endometrio.

Las condiciones óptimas de implantación han sido descritas como una línea endometrial mayor de 7 mm y un endometrio hipoecogénico con 5 capas bien definidas en un ecógrafo de alta resolución. También, la visualización del flujo sanguíneo subendometrial es un buen factor pronóstico.

El primer cambio ecográfico ocurre aproximadamente a las 4 semanas postmenstruales cuando se puede comenzar a visualizar un pequeño saco gestacional. El saco gestacional o coriónico, se encuentra en un extremo dentro del grueso endometrio hacia el fondo uterino. El diámetro principal del saco se obtiene con la media de las medidas anteroposterior, longitudinal y transversal.

Antes incluso de que el saco vitelino o el embrión se puedan visualizar, aparece una colección de flujo sanguíneo subendometrial. Este flujo constituye un signo de presencia de un embarazo intrauterino. El signo de la “doble decidua” o del “doble anillo”, fue descrito como dos anillos concéntricos de tejido alrededor del saco intrauterino que protruyen en la cavidad intrauterina.

Esta morfología difiere del pseudosaco gestacional que se puede observar en el embarazo ectópico, y excluye su presencia. Los dos anillos concéntricos representan la decidua capsular que queda sobre el saco gestacional y la decidua parietal (decidua vera). Cuando esta estructura mide 2-5 mm corresponde a niveles de βHCG de entre 400-800 mIU/ml. Cuando los niveles de βHCG alcanzan las 2400 mIU/ml, el saco gestacional debe ser visualizado. No obstante, hay muchos factores que pueden impedir la correcta visualización del saco gestacional, tales como, útero en retroversión, obesidad materna, experiencia limitada del ecografista y baja resolución del equipo.

La vesícula vitelina es la primera estructura visible dentro del saco gestacional y confirma la presencia de embarazo intrauterino. Si usamos una sonda transabdominal, la vesícula vitelina se visualiza con frecuencia en un saco con un diámetro principal de 10-15 mm, y se debería ver siempre en un saco de 20 mm. Con la sonda transvaginal, la vesícula vitelina se visualiza normalmente en un saco de 8-10 mm. El límite superior de normalidad del diámetro del saco vitelino, entre las 5-10 semanas postmenstruales es 5.6 mm, diámetros superiores son de mal pronóstico. El amnios y la vesícula vitelina se diferencian aproximadamente al mismo tiempo, pero la vesícula vitelina es visible ecográficamente mientras la membrana amniótica aún no lo es. Incluso cuando la membrana amniótica no se visualiza, la presencia de dos vesículas vitelinas implica la existencia de dos sacos amnióticos.

Uno de los primeros signos de evidencia de la presencia del embrión ha sido descrito como el signo del “double-bled”. Este signo tiene la apariencia de dos pequeñas burbujas (el saco amniótico y la vesícula vitelina) pegadas al muro del saco gestacional. El disco embrionario se encuentra entre las dos burbujas. Se debe visualizar embrión en un saco de 15 mm. Un saco mayor de 16 mm sin embrión, indica una gestación no evolutiva. Cuando el diámetro principal del saco está en el límite, es juicioso correlacionarlo con niveles seriados de βHCG.

Se puede visualizar el embrión a las 5 semanas postmenstruales. En este tiempo el embrión aparece como una estructura lineal pegada a la vesícula vitelina y a la pared uterina. El embrión mide ahora 2-3 mm. Ecográficamente, la actividad cardiaca del embrión puede ser identificada como muy precozmente a los 34 días o con un CRL 1-2 mm.

En la ecografía transvaginal, la ausencia de actividad cardiaca en un embrión con CRL mayor de 5 mm indica pérdida embrionaria. Sin embargo, la ausencia de actividad cardiaca en embriones de 3 mm o menos, no es diagnóstica y se debe garantizar un seguimiento ecográfico.

En la sexta semana postmenstrual, el saco gestacional mide aproximadamente 15-40 mm, el embrión de 4-9 mm. La actividad cardiaca ronda los 130 lpm. Hacia el final de la sexta semana postmenstrual, el embrión comienza a separarse de la vesícula vitelina y se empiezan a distinguir las estructuras anatómicas. La primera estructura que aparece ecográficamente en el embrión, durante el final de la sexta semana y principio de la séptima, es el tubo neural primitivo. La apariencia ecográfica es una estructura hipoecogénica y longitudinal a lo largo del embrión entre dos líneas ecogénicas paralelas. La membrana amniótica comienza a ser visible. En la séptima semana postmenstrual, el embrión y el cordón umbilical pueden visualizarse dentro de la cavidad amniótica, en el espacio extraamniótico, quedan la vesícula vitelina y la arteria vitelina.

El corazón late con una frecuencia entre 130-160 lpm. En la octava semana postmenstrual el embrión tiene un CRL de 16-22 mm. Se observan distintas sono luscencias que se corresponden al prosencéfalo (futuros ventrículos y ventrículos laterales), mesencéfalo (futuro acueducto de Silvio) y romboencéfalo (futuro cuarto ventrículo) respectivamente. El estómago, por primera vez puede verse. La frecuencia cardíaca fetal ha alcanzado los 160 lpm. En el paso de la octava a la novena semana postmenstrual la espina dorsal y el contorno posterior del feto pueden ser intuidos bien como para detectar anomalías mayores del tubo neural. Los tres vasos del cordón umbilical pueden ser vistos con claridad. En la novena semana postmenstrual, el embrión tiene un CRL de 23-30 mm. En esta semana, el embrión comienza a desplegarse de su forma curvada. Los plexos coroideos se ven dentro del cerebro. El contorno anterior de la pared abdominal se puede visualizar, incluyendo el cordón umbilical y su inserción. La hernia umbilical fisiológica está presente. Los esbozos de los miembros superiores e inferiores se ven. La actividad cardíaca está entre 170-180 lpm.

Artículo escrito por el  Dr. Franco Padilla Diego Armando

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