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El ultrasonido es sonido (vibraciones mecánicas) que tienen una frecuencia por encima del nivel audible.

Al igual que el sonido, viajan a través de un medio con una velocidad definida y en forma de una onda, pero, a diferencia de las electromagnéticas, la onda del sonido es un disturbio mecánico del medio mediante el cual se transporta la energía del sonido.

El diagnóstico por ultrasonidos depende del medio físico en el que el sonido se propaga y de cómo las ondas ultrasónicas interaccionan con los materiales biológicos que atraviesan, especialmente con las estructuras de los tejidos blandos del cuerpo humano.

Las frecuencias en Mhz que se emplean en las aplicaciones diagnósticas se generan y detectan por el «efecto piezoeléctrico».

Los materiales piezoeléctricos se llaman transductores porque son capaces de relacionar energía eléctrica y mecánica: en los cristales piezoeléctricos, las cargas eléctricas están colocadas de tal manera que reaccionan a la aplicación de un campo eléctrico para producir un campo mecánico, y viceversa.

El efecto piezoeléctrico se produce si se aplica un campo eléctrico al transductor, el cual puede así generar y detectar ondas ultrasónicas.

El diagnóstico por ultrasonidos se basa en la detección de los ecos que provienen del interior del organismo. Debido a la atenuación progresiva del sonido, se produce una reducción progresiva de la amplitud de los ecos que se originan en las estructuras profundas, haciendo más difícil su detección. La atenuación del sonido durante su propagación se debe a desviación de la onda del sonido, y a la pérdida de energía o absorción.

Embriología

Tanto el hígado como la vesícula y los conductos biliares surgen de una evaginación de la porción ventral del intestino anterior, al inicio de la cuarta semana. La yema hepática se extiende hacia el septum transversum, una masa de mesodermo esplácnico entre el corazón e intestino medio en desarrollo. El septum transversum forma parte del diafragma y del mesenterio anterior.

El divertículo hepático crece con rapidez y se divide en 2 a me­dida que se desarrolla entre las hojas del mesenterio ventral.

Anatomia

Se encuentra ubicado en el cuadrante superior derecho del abdomen, o hipocondrio derecho, está ocupado por el hígado y la vesícula y vías biliares que lo acompañan, extendiéndose desde el quinto espacio intercostal derecho a nivel de la línea medio clavicular hasta el reborde costal. Asoma ligeramente por

debajo del margen costal, a nivel de la línea intercostal derecha y por debajo del apéndice xifoides en la línea media, La división convencional del hígado en lóbulos derecho, izquierdo, caudado, funcionalmente en segmentos del l al VIII cada uno con su vascularización propia.

 

MOVIMIENTO ONDULATORIO

El método diagnóstico de la ultrasonografía está basado en la producción de ondas que se transmiten en el cuerpo humano para poder for­mar imágenes según la velocidad de estas ondas y según su reflexión en las diferentes interfases constituidas por los tejidos del cuerpo humano.

Debe mencionarse que las ondas mecánicas, a las que corresponde el ultrasonido pueden tener dos grandes clasificacio­nes. Las ondas transversales y las ondas longitudinales. Las on­das transversales, se mueven perpendicularmente a la dirección de la onda pero en las llamadas ondas longitudinales, las partícu­las del medio se desplazan en una forma paralela a la dirección del movimiento.

En la ultrasonografía se trata de ondas mecánicas longitudinales que se desplazan en el mismo sentido de la dirección del movimiento, con una fre­cuencia mayor de 20 000 ciclos por segundo.

La frecuencia en que funcionan los transductores en ultrasonido diagnóstico es usualmente de 2 a 5 MHz (de dos a cinco millones de ciclos por segundo), aunque existen transductores desde 1MHz hasta 20 MHz.

Existen tres tipos de ondas mecánicas longitudinales a los que corresponden diferentes frecuencias.

  • Las ondas audibles caen en el rango de sensibilidad del oído humano y tienen frecuencias que oscilan entre veinte y veinte mil hertz. Los instrumentos musicales y las cuerdas vocales son generadores de este tipo de ondas.
  • Las ondas infrasónicas son ondas longitudinales con fre­cuencias por debajo del rango audible por el oído humano y entre ellas se encuentran las ondas de los terremotos.
  • Las ondas ultrasónicas utilizadas en los equipos de ultra­sonido diagnóstico, son ondas longitudinales con frecuencias por arriba del rango audible y pueden ser generadas por cristales de cuarzo sometidos a un campo eléctrico alternante.

La ultrasonografía diagnóstica produce ondas mecánicas longitudinales formadas por un movimiento vibratorio de los cristales que componen al transductor.

Las ondas longitudinales generadas en ultrasonografía ocasionan ondas de compresión y de rarefacción de los tejidos del cuerpo humano que se traducen en ondas mecánicas longitudinales que viajan a una velocidad promedio de 1540 m/seg. Posteriormente se reflejan a profundidades varias dependiendo de las interfases que forman los tejidos del cuerpo humano.

Al reflejarse una onda mecánica longitudinal en una interfase, se produce un eco. Esto tiene im­plicaciones muy importantes tanto en la diferenciación de la den­sidad física de los tejidos.

FENOMENO PIEZOELECRICO

Los hermanos Pierre y Jacques Curie descubrieron el efecto piezoeléctrico al observar que se producía una carga eléctrica en respuesta a la aplicación de presión mecánica en materiales tales como el cuarzo y algunas cerámicas.

Un año después los hermanos Curie mostraron que un potencial eléctrico oscilante aplicado a cristales de cuarzo causaba expan­sión y contracción alternante en dichos cristales. Esto producía vibraciones que se trasmitían al medio circundante en forma de ondas de sonido que podrían ser registradas en aparatos.

Así nació el principio de los transductores ultrasónicos para la generación y detección de energía ultrasónica.

La primera aplicación exitosa del ultrasonido en el diagnóstico médico se debe al médico austriaco Karl Dussik y su hermano físico Friederick. Lograron estos hermanos el registro de los ven­trículos cerebrales (ventriculogramas) y de manera indirecta se podía deducir, por alteración en la forma y posición del sistema ventricular, la posible presencia y localización de una masa in­tracerebral. Después se observó que los registros obtenidos no representaban estrictamente los ventrículos cerebrales sino las diversas estructuras intracraneanas.

Un haz de ultrasonido es semejante a un haz de rayos X en tanto que se trata de ondas que trans­miten energía.

Existen dos características importantes en el medio transmisor que son su compresibilidad y su densidad.

  • Compresibilidad del medio conductor del ultrasonido

La velocidad del sonido tiene una relación inversa con la com­presibilidad del medio transmisor de tal manera que mientras me­nos compresible sea el material más rápidamente se transmite al sonido.

Las ondas se mueven lentamente en los gases debido a que las moléculas se encuentran muy separadas entre sí y en el caso de los líquidos y los sólidos la compresibilidad es menor ya que las moléculas se encuentran más cercanas

  • Densidad de los materiales biológicos que trans­miten al ultrasonido

Se ha señalado con anterioridad que la velocidad del sonido está en relación a la impedancia acústica del medio transmisor

Intensidad del sonido

La intensidad del sonido audible depende de la amplitud de oscilación de las partículas que transmiten estas ondas mecáni­cas. A mayor oscilación, la intensidad del sonido será mayor.

La potencia del ultrasonido se expresa en watts por cm2. Clási­camente la potencia del ultrasonido en los transductores diagnósticos es del orden de 5 a 10 mwatts/cm2. La intensidad del sonido se mide en decibeles, unidades relativas que equivalen a 1 bel

 

Interacción del ultrasonido con los tejidos

Los equipos de ultrasonografía diagnóstica permiten compensar esta atenuación al amplificar en forma correspondiente los ecos recibidos de las diferentes interfases ubicadas a distintas profundidades.

De esta manera podemos tener una ecogenicidad, es decir, una densidad ultrasonográfica homogénea desde la superficie hasta la profundidad de los tejidos estudiados; cuando existe alguna entidad patológica que altera la atenuación la compensación aplicada a los ecos va a ser errónea y se pueden generar artificios como el reforzamiento posterior que eventualmente puede ser útil en los procesos diag­nósticos.

La atenuación se ocasiona por condiciones diversas tales como la absorción, reflexión, dispersión y refracción del sonido.

  • Absorción.- Es la conversión de energía sónica en calor. Esto que puede eventualmente ser inconveniente en los exámenes de ultrasonido diagnóstico puede ser utilizado en procedimientos terapéuticos (diatermia).
  • Reflexión.– La reflexión es el cambio de dirección del haz del ultrasonido hacia la fuente que lo produce. se pueden formar imágenes ultrasonográficas. Los ecos se reflejan en las interfases, es decir, en el punto de contacto que existe entre los tejidos con impedancias acústicas diferentes.
  • Dispersión.- Ocurre la dispersión cuando el ultrasonido incide en una interfase de forma irregular lo cual ocasiona que el sonido cambie de dirección en varios sentidos.
  • Refracción.- Consiste en el desvío del haz del sonido que pasa de un medio con cierta impedancia acústica a otro de impedan­cia acústica diferente.

 

Ultrasonografía de polaridades Positiva y Negativa

En los inicios de la ultrasonografía, se contaba con dos tipos de representación de la imagen, uno de ellos, en donde el líquido se observaba de tono blanco a lo que se denominaba polaridad negativa y la polaridad positiva donde el líquido se presen­taba de tono negro.

La modalidad fondo negro, es decir, polaridad positiva permite apreciar mejor los movimientos de partículas grises o blanquecinas, sobre un fondo oscuro.

Actualmente en desuso la polaridad negativa ya prácticamente no es utilizada. La polaridad positiva, ha permanecido como la op­ción definitiva.

  • Modo A

El modo A (modo de amplitud), fue el primer método utilizado para formar imágenes de ultra­sonido. Este modo estriba en la representación de deflexiones verticales en relación a una línea basal

  • Modo B (modo de brillantez).

En los intentos de perfeccionar las imágenes obtenidas con el modo A se logró obtener la sustitución de las deflexiones produ­cidas por el voltaje generado por los ecos, por puntos brillantes. La brillantez del punto obtenido tenía relación directa con la am­plitud del eco recibido de determinada interfase; los puntos brillantes quedaban colocados en la mis­ma posición y dirección del transductor. Mientras se mueve o se orienta el transductor en la piel del paciente, los puntos agrupa­dos crean una imagen de las interfases de las estructuras anatómi­cas.

  • Modo M o modo de movimiento

Esta modalidad es la combinación del modo B con el tiempo lo que permite obtener trazos que representan la estructura anatómi­ca en estudio. Tiene su utilidad principal en ecocardiografía tanto fetal como del paciente adulto.

  • Modo B, imagen en tiempo real

El principal avance de la ultrasonografía se obtuvo con el diseño de imágenes en tiempo real, bidimensionales (2D) mediante múltiples pulsos de ultrasonido emitidos en forma de líneas suce­sivas dando lugar a la representación bidimensional de los ecos que se obtienen de una estructura anatómica.

Se utilizan diferentes tipos de transductor para la obtención de imágenes en tiempo real en que se adquieren hasta 30 ó 60 imá­genes por segundo. Los transductores pueden ser mecánicos o electrónicos.

Ultrasonografía de Tiempo Real

Un transductor puede dar la impresión de movimiento de las estructuras anatómicas podemos darnos una idea de cómo aumentando el número de cristales puede apreciarse el con­torno completo de la cara del feto y cómo es posible mediante la emisión alterna del haz de ultrasonido por los diferentes cristales piezoeléctricos del transductor, obtener el efecto de movimiento

EMBRIOLOGIA HEPATICA

El esbozo hepático aparece primero, en embriones somíticos, como un área engrosada de endodermo en el ángulo ventral entre el intestino anterior y el saco vitelino.

Durante los estadios precoces de la formación del duodeno un pequeño esbozo o divertículo hepático se origina desde este rudimento endodérmico. Con la formación del asa duodenal, este esbozo crece desde el ápex de esta asa en el septum transversum donde dará origen a la porción endodérmica del hígado y al revestimiento del aparato biliar.

El esbozo hepático crece y pronto muestra una división en una porción craneal, más grande y otra caudal, más pequeña. La primera parte (parte hepática) se divide en dos masas, derecha e izquierda, que se extienden en el mesénquima del septum transversum y rápidamente se disponen columnas celulares entrelazadas, las trabéculas hepáticas; este proceso comprende a porciones de venas vitelinas y umbilicales yacentes en el septum.

Estas células endodérmicas dan origen al tejido parenquimatoso del hígado, mientras que las células mesodérmicas del septum forman la cápsula y el tejido fibroso del órgano. Se considera generalmente que las células endodérmicas forman “cordones” de tejido hepático, pero las evidencias están a favor de que formen láminas o planchas cribiformes.

Ha sido también sugerido que puede haber una contribución al parénquima hepático desde el mesodermo del septum transversum e igualmente del epitelio celómico. Parece ser más probable, que tal contribución mesenquimática esté interesada en la producción de células de Kupffer o del tejido hematopoyético encontrado en la vida fetal.

La porción caudal (parte cística) del esbozo hepático original pronto se demarca de la masa hepática principal. Esta porción caudal yace en el mesenterio ventral y da origen a la vesícula biliar y al conducto cístico.

Éste está íntimamente asociado con el esbozo pancreático ventral. El simple pedículo de unión de las partes hepáticas y císticas al duodeno se elonga para formar el conducto biliar y yace en el borde libre del mesenterio ventral. Inicialmente el conducto biliar está unido a la cara ventral del duodeno, pero cambios en el crecimiento y rotación a la derecha del duodeno llevan pronto su unión a la cara dorsal del duodeno.

El sólido pedículo que une las masas derecha e izquierda de las trabéculas hepáticas con el conducto hepático común, se canaliza para formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

En el curso del desarrollo subsiguiente una ulterior canalización de las divisiones intrahepáticas menores de las trabéculas hepáticas forma los capilares biliares.

Los lóbulos derecho e izquierdo del hígado, que se originan desde las masas embrionarias correspondientes, son inicialmente de igual tamaño.

La rápida multiplicación de las células hepáticas, debido a su rica irrigación sanguínea, causa que el órgano aumente en tamaño y por ello hace saliencia en cada lado del mesogastrio ventral, ocupando la mayoría del espacio de la parte superior de la cavidad abdominal en desarrollo. Su prolongación dorsal facilita la obliteración de los canales pleuroperitoneales. Al principio este aumento de tamaño es de un grado relativamente mayor que el del cuerpo y continúa hasta el estadio de 35mm, siendo el hígado aproximadamente el 10% del peso corporal.

 

Tras este estadio, el grado de crecimiento hepático gradualmente disminuye tanto que al nacimiento el peso del hígado es solamente del 5% del peso corporal. La disminución del grado de crecimiento afecta al lóbulo izquierdo más que al derecho y la simetría inicial se pierde. Posteriormente el lóbulo cuadrado y el caudado aparecen como subdivisiones del derecho.

La lobulación original del hígado se basa en la ramificación de los conductos biliares y de las raíces asociadas de la arteria hepática y vena porta. Estos son los lóbulos portales y ellos pueden ocasionalmente ser vistos en el desarrollo posterior. La lobulación definitiva del hígado, está basada en la disposición de los cordones hepáticos o alrededor de tributarias intralobulares de las venas hepáticas.

Consecuentemente las ramas terminales de la vena porta, arteria hepática, y conductos colectores biliares son consideradas interlobulares. La vena porta interlobular y las ramas de la arteria hepática son conectadas a las venas tributarias intralobulares por los capilares hepáticos denominados sinusoides.

Debe ser notado que a pesar del hecho de que el hígado tiene un sistema de conductos y es en este sentido una glándula de secreción externa, sin embargo, estructuralmente, está ajustada a su función preponderante como una glándula para secreción interna en los tributarios de las venas hepáticas.

Como el mesodermo del hígado está en continuidad con el mesodermo esplacnopléurico de la pared del saco vitelino no es sorprendente que asuma funciones hematopoyéticas. Muy poco después de que las láminas trabeculares hepáticas han aparecido, grupos condensados de células pueden ser encontrados entre las células hepáticas y el endotelio de las venas umbilicales y vitelinas. Estas proliferaciones dan origen a los focos de eritroblastos primitivos con algunos megacarioblastos y mieloblastos.

Los eritrocitos, que se originan de los eritroblastos, pasan a través de las paredes de los sinusoides venosos y entran en la circulación fetal.

Mientras tanto el endotelio del sinusoide es transformado parcialmente en grandes macrófagos que originan las células de Kupffer. La actividad hematopoyética del hígado gradualmente disminuye en los últimos dos meses de vida fetal, tanto que solamente pequeños focos hematopoyéticos son encontrados al nacimiento.

La producción del pigmento biliar comienza El glucógeno no es encontrado histoquímicamente en las células hepáticas hasta el tercer mes de la gestación, lo que es más tardío que en otros tejidos.

Cuando el hígado ha aparecido, la parte del septum transverso caudal al diafragma en desarrollo puede ser subdividida en tres porciones:

  1. La porción entre el diafragma y el hígado. La cavidad peritoneal se extiende en esta porción desde la periferia para formar los espacios subfrénicos; parte del mesénquima reptal persiste como los ligamentos coronario y triangular. Anteriormente la presencia de la vena umbilical izquierda produce la persistencia del mesénquima para formar el ligamento falciforme que se continúa superiormente con los ligamentos coronario y triangular.
  1. La porción que forma la cápsula hepática (cápsula de Glisson) y el tejido conectivo del hígado.
  1. La porción (mesogastrio ventral) que se extiende entre el hígado y el estómago y la parte intestinal anterior del duodeno. Esta porción persiste como el epiplon gastrohepático y tiene el conducto biliar en su borde libre.

ANATOMÍA HEPATICA

Se encuentra ubicado en el cuadrante superior derecho del abdomen, o hipocondrio derecho, está ocupado por el hígado y la vesícula y vías biliares que lo acompañan, extendiéndose desde el quinto espacio intercostal derecho a nivel de la línea medio clavicular hasta el reborde costal. Asoma ligeramente por

debajo del margen costal, a nivel de la línea intercostal derecha y por

debajo del apéndice xifoides en la línea media.

La división convencional del hígado en lóbulos derecho, izquierdo, caudado y cuadrado es una clasificación topográfica que no se corresponde con los lóbulos o segmentos funcionales del hígado. Los lóbulos funcionales o fisiológicos derecho e izquierdo están definidos por la distribución del sistema venoso portal derecho e izquierdo. La división entre estos dos lechos vasculares corresponde al plano que pasa desde arriba desde el lado izquierdo del surco de la vena cava inferior hasta la parte media de la fosa de la vesícula biliar por debajo. El lóbulo cuadrado

y la mayor parte del lóbulo caudado en la parte posterior del hígado pertenecen funcionalmente al hemihígado izquierdo.

De mayor importancia para el ultrasonografista es la organización funcional en ocho segmentos, numerados del I al VIII.

 

El segmento I comienza en el lóbulo caudado, y el resto, del II al VIII, se ubica desde la izquierda a la derecha a través del hígado. Cada segmento tiene su propio pedículo vascular y biliar y su drenaje venoso independiente. Esta organización facilita las resecciones segmentarias limitadas del hígado como las que se realizan en hepatectomías parciales.

El hígado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 gramos, y representa el 2,5% del peso corporal. Recibe la sangre a través de la vena porta (60 a 70% del flujo sanguíneo hepático) y de la arteria hepática (30 a 40%) que penetran, ambas, por el hilio hepático o porta hepatis; el conducto biliar hepático común sale por esta misma zona.

Las primeras ramas de la arteria, la vena y el conducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hígado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del órgano, donde forman los espacios porta. El extenso parénquima hepático está irrigado por pequeñas ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de la vena porta y de la arteria hepática, que penetran en el parénquima a intervalos frecuentes. La sangre pasa a las ramas de las venas suprahepáticas, situadas en la puerta trasera del hígado y que desembocan en la vena cava inferior, a la que se encuentran íntimamente asociadas.

En una sección sagital el hígado tiene forma triangular. Su super­ficie posterior está en relación con la porción ascendente del dia  fragma. La superficie anterosuperior está igualmente relacionada con el domo diafragmático. La cara inferior en cambio se rela­ciona con vísceras intraabdominales, con las que permanece en contacto.

La vena cava inferior se relaciona con la porción posterior del hí­gado, recibe las venas hepáticas en la conjunción de la superficie posterior con la anterosuperior, próxima al orificio diafragmático de ingreso de la cava. Esta zona constituye un verdadero punto de anclaje del hígado.

La mayor parte de los surcos incluyendo el lecho vesicular, el surco transverso del hilio y la fisura umbilical están localizados en la cara visceral. Estos tres elementos demarcan el lóbulo cuadrado. Ha­cia la porción posterior se encuentran los ligamentos coronarios izquierdo y derecho que corresponden a la línea de reflexión del peritoneo, estos ligamentos se estrechan luego transversalmente. El ligamento venoso incide en una fisura visible ecográficamente por lo cual, junto con la cava inferior, se puede localizar pre-quirúr­gicamente el lóbulo caudado, representativo del segmento. Vale recalcar que este es el único segmento funcional que tiene repre­sentación anatómica.

En la porción anterosuperior están también 2 capas peritoneales del ligamento falciforme formadas por el re­siduo del mesogastrio. La inclusión de la tomografía computada y de la ecosonografía en el estudio anatómico del hígado, han permitido esclarecer algunas dudas anatómicas.

El plexo nervioso hepático contiene fibras procedentes de los gan­glios simpáticos T7 a T10 que hacen sinapsis en el plexo celiaco, nervios vagos derecho e izquierdo y el nervio frénico derecho. El plexo acompaña la arteria hepática y los conductos hepáticos hasta sus ramificaciones más finas incluso los tractos portales y pa­rénquima hepático.

Los vasos linfáticos del hígado terminan en pequeños grupos de ganglios congregados en torno al hilio hepático. Los vasos eferen­tes van a los ganglios que rodean el tronco celiaco. Algunos linfá­ticos de la superficie del hígado atraviesan el diafragma en el liga­mento falciforme y por último llegan al mediastino, mientras que otro grupo acompaña la cava inferior dentro del tórax y termina en unos pequeños ganglios alrededor de la porción intratorácica de la vena cava inferior.

La distribución intrahepática de los vasos aferentes sigue una aparente secuencia que varía poco entre los in­dividuos. Al decir vasos aferentes nos referimos a la vena porta y a la arteria hepática, las cuales junto con los conductos biliares que las siguen forman el pedículo de Glisson.

A nivel del hilio, la vena porta se divide en 2 ramas de pri­mer orden, la izquierda y la derecha. Esta división permite reconocer al hígado como izquierdo y derecho.

Esta división funcional tiene representación anatómica en una línea desde la cava inferior hasta la mitad del lecho vesicular. Describe un ángulo de 75° contra la cara visceral del hígado y de 30° contra el plano sagital. La rama derecha de la vena porta se divide a su vez en 2 ramas, una posterior y una anterior. Cada sector se divide a su vez en dos segmentos: craneal y caudal cada uno con su representación vascular.

Esto da origen a 4 segmentos denominados V, VI, VII, VIII. La rama izquierda también se divide en 2 venas de segundo orden. La vena del segmento posterolateral (segmento II) es pequeña en calibre e irriga sólo a un segmento situado en la porción posterosu­perior del lóbulo izquierdo.

La rama izquierda paramediana se divide en 2: una para irrigar al segmento III, ubicado en la porción caudal y anterior del lóbulo izquierdo, y la otra para el segmento IV situado entre el ligamento falciforme y la fisura portal principal. Este último segmento está constituido en gran parte por el lóbulo cuadrado. Algunos investigadores dividen el segmento IV en dos partes: craneal y caudal pero esta división no tiene justificación vascular.

El segmento dorsal está formado por el lóbulo caudado o de Spiegel. Está significativamente vascularizado por una rama de la vena porta izquierda, por la vena izquierda y derecha o de manera menos frecuente por una rama única de la vena derecha. Constituye el segmento I, está bordeado por la cava inferior a la derecha y por el ligamento venoso a la izquierda. Algunos investigadores describen un segmento dorsal de­recho autónomo llamado segmento IX ubicado en la parte dorsal del hígado derecho. Este sector corresponde a la parte dorsal del segmento VII.

Venas Hepáticas.- El sistema venoso principal del hígado está compuesto por 3 venas que confluyen con la cava infe­rior en la porción suprahepática de la cava y una accesoria que drena en la cava retrohepática.

La vena izquierda se forma de la confluencia de la sagital con la transversa izquierda. El tronco venoso está ubicado en la fisura portal izquierda en la parte posterior del surco del ligamento venoso. Usualmente termina en un tronco común con la hepática media, ésta drena la parte central del hígado y está ubicada en la parte media de la fisura portal.

La hepática derecha es en 2/3 de los casos una vena ancha corta (0,2 – 2 cm largo, >1 cm diámetro). Se forma por la convergencia de un tronco anterior situado en la fisura portal derecha (drenando segmentos V y VI) y un tronco posterior que drena principalmente al segmento VII. En 10% a 20% de los casos existe una vena derecha inferior que en algunos casos mide más de 0,5 cm y drena el segmento VI.

Microscopía:

Al hablar de histología hepática debemos tomar en cuenta por separado al parénquima hepático (Placas epiteliales de hepatocitos), el estroma hepático (el hígado se recubre de una delgada capa capsular [Glisson], vasos sanguíneos, lin­fáticos, conductos biliares), los sinusoides (las placas de he­patocitos se separan entre sí por espacios sinusoidales) y el espacio perisinusoidal (o espacio de Disse, yace entre hepa­tocitos y epitelio; aquí existe el intercambio de substancias, inclusive secreciones endócrinas).

Las triadas portales son el sello morfológico del hígado con­sisten en las ramas preterminales de la vena porta y la arteria hepática y el más pequeño conducto colector del sistema biliar. El término triada no es totalmente apropiado debido a que también se puede encontrar drenaje linfático como cuarto elemento.

La circulación sinusoidal está determinada por las arteriolas hepáticas y las vénulas terminales portales. El endotelio sinus­oidal consta de células endoteliales en fenestración, y células de Kupffer. Las células de Kupffer son macrófagos estrellados sinusoidales forman parte del sistema fagocítico derivadas de monocitos. Su función es ingerir los glóbulos rojos seniles, y posterior a una esplenectomía su función se vuelve esencial.

USG HEPATICO:

TECNICA:

  • Ecografía en tiempo real.
  • Ayuno de 6 horas.
    • Limitar gas intestinal.
    • Vesícula distendida.
  • Posición:
    • Oblicuo anterior derecho.
  • Inspiración mantenida:
    • Estudio de cúpula hepática.

Visualización en los ejes sagital, transversal, coronal y oblicuo subcostal.

COMENTARIOS:

La historia del ultrasonido, sus descubrimientos, se diferentes aplicaciones y formas, así como su manejo y los procedimientos que se realizaron para desarrollarlo son muy interesantes, te explican de manera clara como es el funcionamiento del ultrasonido, todos los mecanismos necesarios para su funcionamiento son de vital importancia para su manejo, se me hace a mi parecer que el efecto piezoeléctrico es el descubrimiento de mayor aportación para el uso del ultrasonido.

Así como conocer los distintos tipos de ultrasonido su uso y funcionalidad.

En cuanto a las exposiciones que nos adentran ya a las diferentes patologías, iniciando con uno de los órganos más importantes el hígado, es de vital importancia conocer como principios básicos la anatomía y embriología de este órgano para así conocer sus diversas patologías y lo más importante saber diferenciar por medio del ultrasonido las diferentes imágenes y ecogenicidades que se presentan con las diferentes patología, diferenciar los líquidos de los sólidos, como los quistes, los abscesos, las tumoraciones, conocer como principio básico la ecogenicidad normal del órgano, sus dimensiones y segmentos para poder realizar un buen estudio ultrasonogafrico, conocer las variaciones en la densidad de los tejidos para definir las imágenes que nos da el trasductor, y obviamente la practica física para conocer de forma directa las imágenes que obtenemos con la ultrasonografía hepática.

 

CONCLUSIONES

  • El efecto piezoelectrico es la piedra angular para el manejo del ultrasonido.
  • La evolución del ultrasonido nos permite diferenciar los distintos tejidos en tiempo real.
  • Conocer las modalidades del usg para hacer uso correcto del mismo.
  • La embriología y anatomía de un órgano es de importancia absoluto para poder establecer la localización de las diferentes lesiones y patologías hechas con usg.
  • El hígado órgano de gran importancia con múltiples patologías que gracias al ultrasonido podemos diferenciar y detectar.
  • De forma muy importante el uso del ultrasonido en traumatismos abdominales para identificar lesiones hepáticas que ponen en alto riesgo la vida.

El ultrasonido es sonido (vibraciones mecánicas) que tienen una frecuencia por encima del nivel audible.

Al igual que el sonido, viajan a través de un medio con una velocidad definida y en forma de una onda, pero, a diferencia de las electromagnéticas, la onda del sonido es un disturbio mecánico del medio mediante el cual se transporta la energía del sonido.

El diagnóstico por ultrasonidos depende del medio físico en el que el sonido se propaga y de cómo las ondas ultrasónicas interaccionan con los materiales biológicos que atraviesan, especialmente con las estructuras de los tejidos blandos del cuerpo humano.

Las frecuencias en Mhz que se emplean en las aplicaciones diagnósticas se generan y detectan por el «efecto piezoeléctrico».

Los materiales piezoeléctricos se llaman transductores porque son capaces de relacionar energía eléctrica y mecánica: en los cristales piezoeléctricos, las cargas eléctricas están colocadas de tal manera que reaccionan a la aplicación de un campo eléctrico para producir un campo mecánico, y viceversa.

El efecto piezoeléctrico se produce si se aplica un campo eléctrico al transductor, el cual puede así generar y detectar ondas ultrasónicas.

El diagnóstico por ultrasonidos se basa en la detección de los ecos que provienen del interior del organismo. Debido a la atenuación progresiva del sonido, se produce una reducción progresiva de la amplitud de los ecos que se originan en las estructuras profundas, haciendo más difícil su detección. La atenuación del sonido durante su propagación se debe a desviación de la onda del sonido, y a la pérdida de energía o absorción.

Embriología

Tanto el hígado como la vesícula y los conductos biliares surgen de una evaginación de la porción ventral del intestino anterior, al inicio de la cuarta semana. La yema hepática se extiende hacia el septum transversum, una masa de mesodermo esplácnico entre el corazón e intestino medio en desarrollo. El septum transversum forma parte del diafragma y del mesenterio anterior.

El divertículo hepático crece con rapidez y se divide en 2 a me­dida que se desarrolla entre las hojas del mesenterio ventral.

Anatomia

Se encuentra ubicado en el cuadrante superior derecho del abdomen, o hipocondrio derecho, está ocupado por el hígado y la vesícula y vías biliares que lo acompañan, extendiéndose desde el quinto espacio intercostal derecho a nivel de la línea medio clavicular hasta el reborde costal. Asoma ligeramente por

debajo del margen costal, a nivel de la línea intercostal derecha y por debajo del apéndice xifoides en la línea media, La división convencional del hígado en lóbulos derecho, izquierdo, caudado, funcionalmente en segmentos del l al VIII cada uno con su vascularización propia.

 

MOVIMIENTO ONDULATORIO

El método diagnóstico de la ultrasonografía está basado en la producción de ondas que se transmiten en el cuerpo humano para poder for­mar imágenes según la velocidad de estas ondas y según su reflexión en las diferentes interfases constituidas por los tejidos del cuerpo humano.

Debe mencionarse que las ondas mecánicas, a las que corresponde el ultrasonido pueden tener dos grandes clasificacio­nes. Las ondas transversales y las ondas longitudinales. Las on­das transversales, se mueven perpendicularmente a la dirección de la onda pero en las llamadas ondas longitudinales, las partícu­las del medio se desplazan en una forma paralela a la dirección del movimiento.

En la ultrasonografía se trata de ondas mecánicas longitudinales que se desplazan en el mismo sentido de la dirección del movimiento, con una fre­cuencia mayor de 20 000 ciclos por segundo.

La frecuencia en que funcionan los transductores en ultrasonido diagnóstico es usualmente de 2 a 5 MHz (de dos a cinco millones de ciclos por segundo), aunque existen transductores desde 1MHz hasta 20 MHz.

Existen tres tipos de ondas mecánicas longitudinales a los que corresponden diferentes frecuencias.

  • Las ondas audibles caen en el rango de sensibilidad del oído humano y tienen frecuencias que oscilan entre veinte y veinte mil hertz. Los instrumentos musicales y las cuerdas vocales son generadores de este tipo de ondas.
  • Las ondas infrasónicas son ondas longitudinales con fre­cuencias por debajo del rango audible por el oído humano y entre ellas se encuentran las ondas de los terremotos.

 

  • Las ondas ultrasónicas utilizadas en los equipos de ultra­sonido diagnóstico, son ondas longitudinales con frecuencias por arriba del rango audible y pueden ser generadas por cristales de cuarzo sometidos a un campo eléctrico alternante.

La ultrasonografía diagnóstica produce ondas mecánicas longitudinales formadas por un movimiento vibratorio de los cristales que componen al transductor.

Las ondas longitudinales generadas en ultrasonografía ocasionan ondas de compresión y de rarefacción de los tejidos del cuerpo humano que se traducen en ondas mecánicas longitudinales que viajan a una velocidad promedio de 1540 m/seg. Posteriormente se reflejan a profundidades varias dependiendo de las interfases que forman los tejidos del cuerpo humano.

Al reflejarse una onda mecánica longitudinal en una interfase, se produce un eco. Esto tiene im­plicaciones muy importantes tanto en la diferenciación de la den­sidad física de los tejidos.

FENOMENO PIEZOELECRICO

Los hermanos Pierre y Jacques Curie descubrieron el efecto piezoeléctrico al observar que se producía una carga eléctrica en respuesta a la aplicación de presión mecánica en materiales tales como el cuarzo y algunas cerámicas.

Un año después los hermanos Curie mostraron que un potencial eléctrico oscilante aplicado a cristales de cuarzo causaba expan­sión y contracción alternante en dichos cristales. Esto producía vibraciones que se trasmitían al medio circundante en forma de ondas de sonido que podrían ser registradas en aparatos.

Así nació el principio de los transductores ultrasónicos para la generación y detección de energía ultrasónica.

La primera aplicación exitosa del ultrasonido en el diagnóstico médico se debe al médico austriaco Karl Dussik y su hermano físico Friederick. Lograron estos hermanos el registro de los ven­trículos cerebrales (ventriculogramas) y de manera indirecta se podía deducir, por alteración en la forma y posición del sistema ventricular, la posible presencia y localización de una masa in­tracerebral. Después se observó que los registros obtenidos no representaban estrictamente los ventrículos cerebrales sino las diversas estructuras intracraneanas.

Un haz de ultrasonido es semejante a un haz de rayos X en tanto que se trata de ondas que trans­miten energía.

Existen dos características importantes en el medio transmisor que son su compresibilidad y su densidad.

  • Compresibilidad del medio conductor del ultrasonido

La velocidad del sonido tiene una relación inversa con la com­presibilidad del medio transmisor de tal manera que mientras me­nos compresible sea el material más rápidamente se transmite al sonido.

Las ondas se mueven lentamente en los gases debido a que las moléculas se encuentran muy separadas entre sí y en el caso de los líquidos y los sólidos la compresibilidad es menor ya que las moléculas se encuentran más cercanas

  • Densidad de los materiales biológicos que trans­miten al ultrasonido

Se ha señalado con anterioridad que la velocidad del sonido está en relación a la impedancia acústica del medio transmisor

Intensidad del sonido

La intensidad del sonido audible depende de la amplitud de oscilación de las partículas que transmiten estas ondas mecáni­cas. A mayor oscilación, la intensidad del sonido será mayor.

La potencia del ultrasonido se expresa en watts por cm2. Clási­camente la potencia del ultrasonido en los transductores diagnósticos es del orden de 5 a 10 mwatts/cm2. La intensidad del sonido se mide en decibeles, unidades relativas que equivalen a 1 bel

Interacción del ultrasonido con los tejidos

Los equipos de ultrasonografía diagnóstica permiten compensar esta atenuación al amplificar en forma correspondiente los ecos recibidos de las diferentes interfases ubicadas a distintas profundidades.

De esta manera podemos tener una ecogenicidad, es decir, una densidad ultrasonográfica homogénea desde la superficie hasta la profundidad de los tejidos estudiados; cuando existe alguna entidad patológica que altera la atenuación la compensación aplicada a los ecos va a ser errónea y se pueden generar artificios como el reforzamiento posterior que eventualmente puede ser útil en los procesos diag­nósticos.

La atenuación se ocasiona por condiciones diversas tales como la absorción, reflexión, dispersión y refracción del sonido.

  • Absorción.- Es la conversión de energía sónica en calor. Esto que puede eventualmente ser inconveniente en los exámenes de ultrasonido diagnóstico puede ser utilizado en procedimientos terapéuticos (diatermia).
  • Reflexión.– La reflexión es el cambio de dirección del haz del ultrasonido hacia la fuente que lo produce. se pueden formar imágenes ultrasonográficas. Los ecos se reflejan en las interfases, es decir, en el punto de contacto que existe entre los tejidos con impedancias acústicas diferentes.
  • Dispersión.- Ocurre la dispersión cuando el ultrasonido incide en una interfase de forma irregular lo cual ocasiona que el sonido cambie de dirección en varios sentidos.
  • Refracción.- Consiste en el desvío del haz del sonido que pasa de un medio con cierta impedancia acústica a otro de impedan­cia acústica diferente.

 

Ultrasonografía de polaridades Positiva y Negativa

En los inicios de la ultrasonografía, se contaba con dos tipos de representación de la imagen, uno de ellos, en donde el líquido se observaba de tono blanco a lo que se denominaba polaridad negativa y la polaridad positiva donde el líquido se presen­taba de tono negro.

La modalidad fondo negro, es decir, polaridad positiva permite apreciar mejor los movimientos de partículas grises o blanquecinas, sobre un fondo oscuro.

Actualmente en desuso la polaridad negativa ya prácticamente no es utilizada. La polaridad positiva, ha permanecido como la op­ción definitiva.

  • Modo A

El modo A (modo de amplitud), fue el primer método utilizado para formar imágenes de ultra­sonido. Este modo estriba en la representación de deflexiones verticales en relación a una línea basal

  • Modo B (modo de brillantez).

En los intentos de perfeccionar las imágenes obtenidas con el modo A se logró obtener la sustitución de las deflexiones produ­cidas por el voltaje generado por los ecos, por puntos brillantes. La brillantez del punto obtenido tenía relación directa con la am­plitud del eco recibido de determinada interfase; los puntos brillantes quedaban colocados en la mis­ma posición y dirección del transductor. Mientras se mueve o se orienta el transductor en la piel del paciente, los puntos agrupa­dos crean una imagen de las interfases de las estructuras anatómi­cas.

  • Modo M o modo de movimiento

Esta modalidad es la combinación del modo B con el tiempo lo que permite obtener trazos que representan la estructura anatómi­ca en estudio. Tiene su utilidad principal en ecocardiografía tanto fetal como del paciente adulto.

  • Modo B, imagen en tiempo real

El principal avance de la ultrasonografía se obtuvo con el diseño de imágenes en tiempo real, bidimensionales (2D) mediante múltiples pulsos de ultrasonido emitidos en forma de líneas suce­sivas dando lugar a la representación bidimensional de los ecos que se obtienen de una estructura anatómica.

Se utilizan diferentes tipos de transductor para la obtención de imágenes en tiempo real en que se adquieren hasta 30 ó 60 imá­genes por segundo. Los transductores pueden ser mecánicos o electrónicos.

Ultrasonografía de Tiempo Real

Un transductor puede dar la impresión de movimiento de las estructuras anatómicas podemos darnos una idea de cómo aumentando el número de cristales puede apreciarse el con­torno completo de la cara del feto y cómo es posible mediante la emisión alterna del haz de ultrasonido por los diferentes cristales piezoeléctricos del transductor, obtener el efecto de movimiento

 

EMBRIOLOGIA HEPATICA

 

El esbozo hepático aparece primero, en embriones somíticos, como un área engrosada de endodermo en el ángulo ventral entre el intestino anterior y el saco vitelino.

Durante los estadios precoces de la formación del duodeno un pequeño esbozo o divertículo hepático se origina desde este rudimento endodérmico. Con la formación del asa duodenal, este esbozo crece desde el ápex de esta asa en el septum transversum donde dará origen a la porción endodérmica del hígado y al revestimiento del aparato biliar.

El esbozo hepático crece y pronto muestra una división en una porción craneal, más grande y otra caudal, más pequeña. La primera parte (parte hepática) se divide en dos masas, derecha e izquierda, que se extienden en el mesénquima del septum transversum y rápidamente se disponen columnas celulares entrelazadas, las trabéculas hepáticas; este proceso comprende a porciones de venas vitelinas y umbilicales yacentes en el septum.

Estas células endodérmicas dan origen al tejido parenquimatoso del hígado, mientras que las células mesodérmicas del septum forman la cápsula y el tejido fibroso del órgano. Se considera generalmente que las células endodérmicas forman “cordones” de tejido hepático, pero las evidencias están a favor de que formen láminas o planchas cribiformes.

Ha sido también sugerido que puede haber una contribución al parénquima hepático desde el mesodermo del septum transversum e igualmente del epitelio celómico. Parece ser más probable, que tal contribución mesenquimática esté interesada en la producción de células de Kupffer o del tejido hematopoyético encontrado en la vida fetal.

La porción caudal (parte cística) del esbozo hepático original pronto se demarca de la masa hepática principal. Esta porción caudal yace en el mesenterio ventral y da origen a la vesícula biliar y al conducto cístico.

Éste está íntimamente asociado con el esbozo pancreático ventral. El simple pedículo de unión de las partes hepáticas y císticas al duodeno se elonga para formar el conducto biliar y yace en el borde libre del mesenterio ventral. Inicialmente el conducto biliar está unido a la cara ventral del duodeno, pero cambios en el crecimiento y rotación a la derecha del duodeno llevan pronto su unión a la cara dorsal del duodeno.

El sólido pedículo que une las masas derecha e izquierda de las trabéculas hepáticas con el conducto hepático común, se canaliza para formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

En el curso del desarrollo subsiguiente una ulterior canalización de las divisiones intrahepáticas menores de las trabéculas hepáticas forma los capilares biliares.

Los lóbulos derecho e izquierdo del hígado, que se originan desde las masas embrionarias correspondientes, son inicialmente de igual tamaño.

La rápida multiplicación de las células hepáticas, debido a su rica irrigación sanguínea, causa que el órgano aumente en tamaño y por ello hace saliencia en cada lado del mesogastrio ventral, ocupando la mayoría del espacio de la parte superior de la cavidad abdominal en desarrollo. Su prolongación dorsal facilita la obliteración de los canales pleuroperitoneales. Al principio este aumento de tamaño es de un grado relativamente mayor que el del cuerpo y continúa hasta el estadio de 35mm, siendo el hígado aproximadamente el 10% del peso corporal.

 

Tras este estadio, el grado de crecimiento hepático gradualmente disminuye tanto que al nacimiento el peso del hígado es solamente del 5% del peso corporal. La disminución del grado de crecimiento afecta al lóbulo izquierdo más que al derecho y la simetría inicial se pierde. Posteriormente el lóbulo cuadrado y el caudado aparecen como subdivisiones del derecho.

La lobulación original del hígado se basa en la ramificación de los conductos biliares y de las raíces asociadas de la arteria hepática y vena porta. Estos son los lóbulos portales y ellos pueden ocasionalmente ser vistos en el desarrollo posterior. La lobulación definitiva del hígado, está basada en la disposición de los cordones hepáticos o alrededor de tributarias intralobulares de las venas hepáticas.

Consecuentemente las ramas terminales de la vena porta, arteria hepática, y conductos colectores biliares son consideradas interlobulares. La vena porta interlobular y las ramas de la arteria hepática son conectadas a las venas tributarias intralobulares por los capilares hepáticos denominados sinusoides.

Debe ser notado que a pesar del hecho de que el hígado tiene un sistema de conductos y es en este sentido una glándula de secreción externa, sin embargo, estructuralmente, está ajustada a su función preponderante como una glándula para secreción interna en los tributarios de las venas hepáticas.

Como el mesodermo del hígado está en continuidad con el mesodermo esplacnopléurico de la pared del saco vitelino no es sorprendente que asuma funciones hematopoyéticas. Muy poco después de que las láminas trabeculares hepáticas han aparecido, grupos condensados de células pueden ser encontrados entre las células hepáticas y el endotelio de las venas umbilicales y vitelinas. Estas proliferaciones dan origen a los focos de eritroblastos primitivos con algunos megacarioblastos y mieloblastos.

Los eritrocitos, que se originan de los eritroblastos, pasan a través de las paredes de los sinusoides venosos y entran en la circulación fetal.

Mientras tanto el endotelio del sinusoide es transformado parcialmente en grandes macrófagos que originan las células de Kupffer. La actividad hematopoyética del hígado gradualmente disminuye en los últimos dos meses de vida fetal, tanto que solamente pequeños focos hematopoyéticos son encontrados al nacimiento.

La producción del pigmento biliar comienza El glucógeno no es encontrado histoquímicamente en las células hepáticas hasta el tercer mes de la gestación, lo que es más tardío que en otros tejidos.

Cuando el hígado ha aparecido, la parte del septum transverso caudal al diafragma en desarrollo puede ser subdividida en tres porciones:

  1. La porción entre el diafragma y el hígado. La cavidad peritoneal se extiende en esta porción desde la periferia para formar los espacios subfrénicos; parte del mesénquima reptal persiste como los ligamentos coronario y triangular. Anteriormente la presencia de la vena umbilical izquierda produce la persistencia del mesénquima para formar el ligamento falciforme que se continúa superiormente con los ligamentos coronario y triangular.
  1. La porción que forma la cápsula hepática (cápsula de Glisson) y el tejido conectivo del hígado.
  1. La porción (mesogastrio ventral) que se extiende entre el hígado y el estómago y la parte intestinal anterior del duodeno. Esta porción persiste como el epiplon gastrohepático y tiene el conducto biliar en su borde libre.

 

ANATOMÍA HEPATICA

Se encuentra ubicado en el cuadrante superior derecho del abdomen, o hipocondrio derecho, está ocupado por el hígado y la vesícula y vías biliares que lo acompañan, extendiéndose desde el quinto espacio intercostal derecho a nivel de la línea medio clavicular hasta el reborde costal. Asoma ligeramente por debajo del margen costal, a nivel de la línea intercostal derecha y por debajo del apéndice xifoides en la línea media.

La división convencional del hígado en lóbulos derecho, izquierdo, caudado y cuadrado es una clasificación topográfica que no se corresponde con los lóbulos o segmentos funcionales del hígado. Los lóbulos funcionales o fisiológicos derecho e izquierdo están definidos por la distribución del sistema venoso portal derecho e izquierdo. La división entre estos dos lechos vasculares corresponde al plano que pasa desde arriba desde el lado izquierdo del surco de la vena cava inferior hasta la parte media de la fosa de la vesícula biliar por debajo. El lóbulo cuadrado

y la mayor parte del lóbulo caudado en la parte posterior del hígado pertenecen funcionalmente al hemihígado izquierdo.

De mayor importancia para el ultrasonografista es la organización funcional en ocho segmentos, numerados del I al VIII.

 

El segmento I comienza en el lóbulo caudado, y el resto, del II al VIII, se ubica desde la izquierda a la derecha a través del hígado. Cada segmento tiene su propio pedículo vascular y biliar y su drenaje venoso independiente. Esta organización facilita las resecciones segmentarias limitadas del hígado como las que se realizan en hepatectomías parciales.

El hígado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 gramos, y representa el 2,5% del peso corporal. Recibe la sangre a través de la vena porta (60 a 70% del flujo sanguíneo hepático) y de la arteria hepática (30 a 40%) que penetran, ambas, por el hilio hepático o porta hepatis; el conducto biliar hepático común sale por esta misma zona.

Las primeras ramas de la arteria, la vena y el conducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hígado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del órgano, donde forman los espacios porta. El extenso parénquima hepático está irrigado por pequeñas ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de la vena porta y de la arteria hepática, que penetran en el parénquima a intervalos frecuentes. La sangre pasa a las ramas de las venas suprahepáticas, situadas en la puerta trasera del hígado y que desembocan en la vena cava inferior, a la que se encuentran íntimamente asociadas.

 

En una sección sagital el hígado tiene forma triangular. Su super­ficie posterior está en relación con la porción ascendente del día  fragma. La superficie anterosuperior está igualmente relacionada con el domo diafragmático. La cara inferior en cambio se rela­ciona con vísceras intraabdominales, con las que permanece en contacto.

La vena cava inferior se relaciona con la porción posterior del hí­gado, recibe las venas hepáticas en la conjunción de la superficie posterior con la anterosuperior, próxima al orificio diafragmático de ingreso de la cava. Esta zona constituye un verdadero punto de anclaje del hígado.

La mayor parte de los surcos incluyendo el lecho vesicular, el surco transverso del hilio y la fisura umbilical están localizados en la cara visceral. Estos tres elementos demarcan el lóbulo cuadrado. Ha­cia la porción posterior se encuentran los ligamentos coronarios izquierdo y derecho que corresponden a la línea de reflexión del peritoneo, estos ligamentos se estrechan luego transversalmente. El ligamento venoso incide en una fisura visible ecográficamente por lo cual, junto con la cava inferior, se puede localizar pre-quirúr­gicamente el lóbulo caudado, representativo del segmento. Vale recalcar que este es el único segmento funcional que tiene repre­sentación anatómica.

En la porción anterosuperior están también 2 capas peritoneales del ligamento falciforme formadas por el re­siduo del mesogastrio. La inclusión de la tomografía computada y de la ecosonografía en el estudio anatómico del hígado, han permitido esclarecer algunas dudas anatómicas.

El plexo nervioso hepático contiene fibras procedentes de los gan­glios simpáticos T7 a T10 que hacen sinapsis en el plexo celiaco, nervios vagos derecho e izquierdo y el nervio frénico derecho. El plexo acompaña la arteria hepática y los conductos hepáticos hasta sus ramificaciones más finas incluso los tractos portales y pa­rénquima hepático.

Los vasos linfáticos del hígado terminan en pequeños grupos de ganglios congregados en torno al hilio hepático. Los vasos eferen­tes van a los ganglios que rodean el tronco celiaco. Algunos linfá­ticos de la superficie del hígado atraviesan el diafragma en el liga­mento falciforme y por último llegan al mediastino, mientras que otro grupo acompaña la cava inferior dentro del tórax y termina en unos pequeños ganglios alrededor de la porción intratorácica de la vena cava inferior.

La distribución intrahepática de los vasos aferentes sigue una aparente secuencia que varía poco entre los in­dividuos. Al decir vasos aferentes nos referimos a la vena porta y a la arteria hepática, las cuales junto con los conductos biliares que las siguen forman el pedículo de Glisson.

A nivel del hilio, la vena porta se divide en 2 ramas de pri­mer orden, la izquierda y la derecha. Esta división permite reconocer al hígado como izquierdo y derecho.

Esta división funcional tiene representación anatómica en una línea desde la cava inferior hasta la mitad del lecho vesicular. Describe un ángulo de 75° contra la cara visceral del hígado y de 30° contra el plano sagital. La rama derecha de la vena porta se divide a su vez en 2 ramas, una posterior y una anterior. Cada sector se divide a su vez en dos segmentos: craneal y caudal cada uno con su representación vascular.

Esto da origen a 4 segmentos denominados V, VI, VII, VIII. La rama izquierda también se divide en 2 venas de segundo orden. La vena del segmento posterolateral (segmento II) es pequeña en calibre e irriga sólo a un segmento situado en la porción posterosu­perior del lóbulo izquierdo.

La rama izquierda paramediana se divide en 2: una para irrigar al segmento III, ubicado en la porción caudal y anterior del lóbulo izquierdo, y la otra para el segmento IV situado entre el ligamento falciforme y la fisura portal principal. Este último segmento está constituido en gran parte por el lóbulo cuadrado. Algunos investigadores dividen el segmento IV en dos partes: craneal y caudal pero esta división no tiene justificación vascular.

El segmento dorsal está formado por el lóbulo caudado o de Spiegel. Está significativamente vascularizado por una rama de la vena porta izquierda, por la vena izquierda y derecha o de manera menos frecuente por una rama única de la vena derecha. Constituye el segmento I, está bordeado por la cava inferior a la derecha y por el ligamento venoso a la izquierda. Algunos investigadores describen un segmento dorsal de­recho autónomo llamado segmento IX ubicado en la parte dorsal del hígado derecho. Este sector corresponde a la parte dorsal del segmento VII.

Venas Hepáticas.- El sistema venoso principal del hígado está compuesto por 3 venas que confluyen con la cava infe­rior en la porción suprahepática de la cava y una accesoria que drena en la cava retrohepática.

La vena izquierda se forma de la confluencia de la sagital con la transversa izquierda. El tronco venoso está ubicado en la fisura portal izquierda en la parte posterior del surco del ligamento venoso. Usualmente termina en un tronco común con la hepática media, ésta drena la parte central del hígado y está ubicada en la parte media de la fisura portal.

La hepática derecha es en 2/3 de los casos una vena ancha corta (0,2 – 2 cm largo, >1 cm diámetro). Se forma por la convergencia de un tronco anterior situado en la fisura portal derecha (drenando segmentos V y VI) y un tronco posterior que drena principalmente al segmento VII. En 10% a 20% de los casos existe una vena derecha inferior que en algunos casos mide más de 0,5 cm y drena el segmento VI.

Microscopía:

Al hablar de histología hepática debemos tomar en cuenta por separado al parénquima hepático (Placas epiteliales de hepatocitos), el estroma hepático (el hígado se recubre de una delgada capa capsular [Glisson], vasos sanguíneos, lin­fáticos, conductos biliares), los sinusoides (las placas de he­patocitos se separan entre sí por espacios sinusoidales) y el espacio perisinusoidal (o espacio de Disse, yace entre hepa­tocitos y epitelio; aquí existe el intercambio de substancias, inclusive secreciones endócrinas).

Las triadas portales son el sello morfológico del hígado con­sisten en las ramas preterminales de la vena porta y la arteria hepática y el más pequeño conducto colector del sistema biliar. El término triada no es totalmente apropiado debido a que también se puede encontrar drenaje linfático como cuarto elemento.

La circulación sinusoidal está determinada por las arteriolas hepáticas y las vénulas terminales portales. El endotelio sinus­oidal consta de células endoteliales en fenestración, y células de Kupffer. Las células de Kupffer son macrófagos estrellados sinusoidales forman parte del sistema fagocítico derivadas de monocitos. Su función es ingerir los glóbulos rojos seniles, y posterior a una esplenectomía su función se vuelve esencial.

USG HEPÁTICO:

TÉCNICA:

  • Ecografía en tiempo real.
  • Ayuno de 6 horas.
    • Limitar gas intestinal.
    • Vesícula distendida.
  • Posición:
    • Oblicuo anterior derecho.
  • Inspiración mantenida:
    • Estudio de cúpula hepática.

Visualización en los ejes sagital, transversal, coronal y oblicuo subcostal.

COMENTARIOS:

La historia del ultrasonido, sus descubrimientos, se diferentes aplicaciones y formas, así como su manejo y los procedimientos que se realizaron para desarrollarlo son muy interesantes, te explican de manera clara como es el funcionamiento del ultrasonido, todos los mecanismos necesarios para su funcionamiento son de vital importancia para su manejo, se me hace a mi parecer que el efecto piezoeléctrico es el descubrimiento de mayor aportación para el uso del ultrasonido.

Así como conocer los distintos tipos de ultrasonido su uso y funcionalidad.

En cuanto a las exposiciones que nos adentran ya a las diferentes patologías, iniciando con uno de los órganos más importantes el hígado, es de vital importancia conocer como principios básicos la anatomía y embriología de este órgano para así conocer sus diversas patologías y lo más importante saber diferenciar por medio del ultrasonido las diferentes imágenes y ecogenicidades que se presentan con las diferentes patología, diferenciar los líquidos de los sólidos, como los quistes, los abscesos, las tumoraciones, conocer como principio básico la ecogenicidad normal del órgano, sus dimensiones y segmentos para poder realizar un buen estudio ultrasonogafrico, conocer las variaciones en la densidad de los tejidos para definir las imágenes que nos da el trasductor, y obviamente la practica física para conocer de forma directa las imágenes que obtenemos con la ultrasonografía hepática.

CONCLUSIONES

  • El efecto piezoelectrico es la piedra angular para el manejo del ultrasonido.
  • La evolución del ultrasonido nos permite diferenciar los distintos tejidos en tiempo real.
  • Conocer las modalidades del usg para hacer uso correcto del mismo.
  • La embriología y anatomía de un órgano es de importancia absoluto para poder establecer la localización de las diferentes lesiones y patologías hechas con usg.
  • El hígado órgano de gran importancia con múltiples patologías que gracias al ultrasonido podemos diferenciar y detectar.
  • De forma muy importante el uso del ultrasonido en traumatismos abdominales para identificar lesiones hepáticas que ponen en alto riesgo la vida.

El ultrasonido es sonido (vibraciones mecánicas) que tienen una frecuencia por encima del nivel audible.

Al igual que el sonido, viajan a través de un medio con una velocidad definida y en forma de una onda, pero, a diferencia de las electromagnéticas, la onda del sonido es un disturbio mecánico del medio mediante el cual se transporta la energía del sonido.

El diagnóstico por ultrasonidos depende del medio físico en el que el sonido se propaga y de cómo las ondas ultrasónicas interaccionan con los materiales biológicos que atraviesan, especialmente con las estructuras de los tejidos blandos del cuerpo humano.

Las frecuencias en Mhz que se emplean en las aplicaciones diagnósticas se generan y detectan por el «efecto piezoeléctrico».

Los materiales piezoeléctricos se llaman transductores porque son capaces de relacionar energía eléctrica y mecánica: en los cristales piezoeléctricos, las cargas eléctricas están colocadas de tal manera que reaccionan a la aplicación de un campo eléctrico para producir un campo mecánico, y viceversa.

El efecto piezoeléctrico se produce si se aplica un campo eléctrico al transductor, el cual puede así generar y detectar ondas ultrasónicas.

El diagnóstico por ultrasonidos se basa en la detección de los ecos que provienen del interior del organismo. Debido a la atenuación progresiva del sonido, se produce una reducción progresiva de la amplitud de los ecos que se originan en las estructuras profundas, haciendo más difícil su detección. La atenuación del sonido durante su propagación se debe a desviación de la onda del sonido, y a la pérdida de energía o absorción.

Embriología

Tanto el hígado como la vesícula y los conductos biliares surgen de una evaginación de la porción ventral del intestino anterior, al inicio de la cuarta semana. La yema hepática se extiende hacia el septum transversum, una masa de mesodermo esplácnico entre el corazón e intestino medio en desarrollo. El septum transversum forma parte del diafragma y del mesenterio anterior.

El divertículo hepático crece con rapidez y se divide en 2 a me­dida que se desarrolla entre las hojas del mesenterio ventral.

Anatomia

Se encuentra ubicado en el cuadrante superior derecho del abdomen, o hipocondrio derecho, está ocupado por el hígado y la vesícula y vías biliares que lo acompañan, extendiéndose desde el quinto espacio intercostal derecho a nivel de la línea medio clavicular hasta el reborde costal. Asoma ligeramente por debajo del margen costal, a nivel de la línea intercostal derecha y por debajo del apéndice xifoides en la línea media, La división convencional del hígado en lóbulos derecho, izquierdo, caudado, funcionalmente en segmentos del l al VIII cada uno con su vascularización propia.

 

MOVIMIENTO ONDULATORIO

El método diagnóstico de la ultrasonografía está basado en la producción de ondas que se transmiten en el cuerpo humano para poder for­mar imágenes según la velocidad de estas ondas y según su reflexión en las diferentes interfases constituidas por los tejidos del cuerpo humano.

Debe mencionarse que las ondas mecánicas, a las que corresponde el ultrasonido pueden tener dos grandes clasificacio­nes. Las ondas transversales y las ondas longitudinales. Las on­das transversales, se mueven perpendicularmente a la dirección de la onda pero en las llamadas ondas longitudinales, las partícu­las del medio se desplazan en una forma paralela a la dirección del movimiento.

En la ultrasonografía se trata de ondas mecánicas longitudinales que se desplazan en el mismo sentido de la dirección del movimiento, con una fre­cuencia mayor de 20 000 ciclos por segundo.

La frecuencia en que funcionan los transductores en ultrasonido diagnóstico es usualmente de 2 a 5 MHz (de dos a cinco millones de ciclos por segundo), aunque existen transductores desde 1MHz hasta 20 MHz.

Existen tres tipos de ondas mecánicas longitudinales a los que corresponden diferentes frecuencias.

  • Las ondas audibles caen en el rango de sensibilidad del oído humano y tienen frecuencias que oscilan entre veinte y veinte mil hertz. Los instrumentos musicales y las cuerdas vocales son generadores de este tipo de ondas.
  • Las ondas infrasónicas son ondas longitudinales con fre­cuencias por debajo del rango audible por el oído humano y entre ellas se encuentran las ondas de los terremotos.
  • Las ondas ultrasónicas utilizadas en los equipos de ultra­sonido diagnóstico, son ondas longitudinales con frecuencias por arriba del rango audible y pueden ser generadas por cristales de cuarzo sometidos a un campo eléctrico alternante.

La ultrasonografía diagnóstica produce ondas mecánicas longitudinales formadas por un movimiento vibratorio de los cristales que componen al transductor.

Las ondas longitudinales generadas en ultrasonografía ocasionan ondas de compresión y de rarefacción de los tejidos del cuerpo humano que se traducen en ondas mecánicas longitudinales que viajan a una velocidad promedio de 1540 m/seg. Posteriormente se reflejan a profundidades varias dependiendo de las interfases que forman los tejidos del cuerpo humano.

Al reflejarse una onda mecánica longitudinal en una interfase, se produce un eco. Esto tiene im­plicaciones muy importantes tanto en la diferenciación de la densidad física de los tejidos.

FENÓMENO PIEZOELECTRICO

Los hermanos Pierre y Jacques Curie descubrieron el efecto piezoeléctrico al observar que se producía una carga eléctrica en respuesta a la aplicación de presión mecánica en materiales tales como el cuarzo y algunas cerámicas.

Un año después los hermanos Curie mostraron que un potencial eléctrico oscilante aplicado a cristales de cuarzo causaba expan­sión y contracción alternante en dichos cristales. Esto producía vibraciones que se trasmitían al medio circundante en forma de ondas de sonido que podrían ser registradas en aparatos.

Así nació el principio de los transductores ultrasónicos para la generación y detección de energía ultrasónica.

La primera aplicación exitosa del ultrasonido en el diagnóstico médico se debe al médico austriaco Karl Dussik y su hermano físico Friederick. Lograron estos hermanos el registro de los ven­trículos cerebrales (ventriculogramas) y de manera indirecta se podía deducir, por alteración en la forma y posición del sistema ventricular, la posible presencia y localización de una masa in­tracerebral. Después se observó que los registros obtenidos no representaban estrictamente los ventrículos cerebrales sino las diversas estructuras intracraneanas.

Un haz de ultrasonido es semejante a un haz de rayos X en tanto que se trata de ondas que trans­miten energía.

Existen dos características importantes en el medio transmisor que son su compresibilidad y su densidad. 

  • Compresibilidad del medio conductor del ultrasonido

La velocidad del sonido tiene una relación inversa con la com­presibilidad del medio transmisor de tal manera que mientras me­nos compresible sea el material más rápidamente se transmite al sonido.

Las ondas se mueven lentamente en los gases debido a que las moléculas se encuentran muy separadas entre sí y en el caso de los líquidos y los sólidos la compresibilidad es menor ya que las moléculas se encuentran más cercanas

  • Densidad de los materiales biológicos que trans­miten al ultrasonido

Se ha señalado con anterioridad que la velocidad del sonido está en relación a la impedancia acústica del medio transmisor

Intensidad del sonido

La intensidad del sonido audible depende de la amplitud de oscilación de las partículas que transmiten estas ondas mecáni­cas. A mayor oscilación, la intensidad del sonido será mayor.

La potencia del ultrasonido se expresa en watts por cm2. Clási­camente la potencia del ultrasonido en los transductores diagnósticos es del orden de 5 a 10 mwatts/cm2. La intensidad del sonido se mide en decibeles, unidades relativas que equivalen a 1 bel

 

Interacción del ultrasonido con los tejidos

Los equipos de ultrasonografía diagnóstica permiten compensar esta atenuación al amplificar en forma correspondiente los ecos recibidos de las diferentes interfases ubicadas a distintas profundidades.

De esta manera podemos tener una ecogenicidad, es decir, una densidad ultrasonográfica homogénea desde la superficie hasta la profundidad de los tejidos estudiados; cuando existe alguna entidad patológica que altera la atenuación la compensación aplicada a los ecos va a ser errónea y se pueden generar artificios como el reforzamiento posterior que eventualmente puede ser útil en los procesos diag­nósticos.

La atenuación se ocasiona por condiciones diversas tales como la absorción, reflexión, dispersión y refracción del sonido.

  • Absorción.- Es la conversión de energía sónica en calor. Esto que puede eventualmente ser inconveniente en los exámenes de ultrasonido diagnóstico puede ser utilizado en procedimientos terapéuticos (diatermia).
  • Reflexión.– La reflexión es el cambio de dirección del haz del ultrasonido hacia la fuente que lo produce. se pueden formar imágenes ultrasonográficas. Los ecos se reflejan en las interfases, es decir, en el punto de contacto que existe entre los tejidos con impedancias acústicas diferentes.
  • Dispersión.- Ocurre la dispersión cuando el ultrasonido incide en una interfase de forma irregular lo cual ocasiona que el sonido cambie de dirección en varios sentidos.
  • Refracción.- Consiste en el desvío del haz del sonido que pasa de un medio con cierta impedancia acústica a otro de impedan­cia acústica diferente.

 

Ultrasonografía de polaridades Positiva y Negativa

En los inicios de la ultrasonografía, se contaba con dos tipos de representación de la imagen, uno de ellos, en donde el líquido se observaba de tono blanco a lo que se denominaba polaridad negativa y la polaridad positiva donde el líquido se presen­taba de tono negro.

La modalidad fondo negro, es decir, polaridad positiva permite apreciar mejor los movimientos de partículas grises o blanquecinas, sobre un fondo oscuro.

Actualmente en desuso la polaridad negativa ya prácticamente no es utilizada. La polaridad positiva, ha permanecido como la op­ción definitiva.

  • Modo A

El modo A (modo de amplitud), fue el primer método utilizado para formar imágenes de ultra­sonido. Este modo estriba en la representación de deflexiones verticales en relación a una línea basal

  • Modo B (modo de brillantez).

En los intentos de perfeccionar las imágenes obtenidas con el modo A se logró obtener la sustitución de las deflexiones produ­cidas por el voltaje generado por los ecos, por puntos brillantes. La brillantez del punto obtenido tenía relación directa con la am­plitud del eco recibido de determinada interfase; los puntos brillantes quedaban colocados en la mis­ma posición y dirección del transductor. Mientras se mueve o se orienta el transductor en la piel del paciente, los puntos agrupa­dos crean una imagen de las interfases de las estructuras anatómi­cas.

  • Modo M o modo de movimiento

Esta modalidad es la combinación del modo B con el tiempo lo que permite obtener trazos que representan la estructura anatómi­ca en estudio. Tiene su utilidad principal en ecocardiografía tanto fetal como del paciente adulto.

  • Modo B, imagen en tiempo real

El principal avance de la ultrasonografía se obtuvo con el diseño de imágenes en tiempo real, bidimensionales (2D) mediante múltiples pulsos de ultrasonido emitidos en forma de líneas suce­sivas dando lugar a la representación bidimensional de los ecos que se obtienen de una estructura anatómica.

Se utilizan diferentes tipos de transductor para la obtención de imágenes en tiempo real en que se adquieren hasta 30 ó 60 imá­genes por segundo. Los transductores pueden ser mecánicos o electrónicos.

Ultrasonografía de Tiempo Real

Un transductor puede dar la impresión de movimiento de las estructuras anatómicas podemos darnos una idea de cómo aumentando el número de cristales puede apreciarse el contorno completo de la cara del feto y cómo es posible mediante la emisión alterna del haz de ultrasonido por los diferentes cristales piezoeléctricos del transductor, obtener el efecto de movimiento

 

EMBRIOLOGIA HEPÁTICA

El esbozo hepático aparece primero, en embriones somíticos, como un área engrosada de endodermo en el ángulo ventral entre el intestino anterior y el saco vitelino.

Durante los estadios precoces de la formación del duodeno un pequeño esbozo o divertículo hepático se origina desde este rudimento endodérmico. Con la formación del asa duodenal, este esbozo crece desde el ápex de esta asa en el septum transversum donde dará origen a la porción endodérmica del hígado y al revestimiento del aparato biliar.

El esbozo hepático crece y pronto muestra una división en una porción craneal, más grande y otra caudal, más pequeña. La primera parte (parte hepática) se divide en dos masas, derecha e izquierda, que se extienden en el mesénquima del septum transversum y rápidamente se disponen columnas celulares entrelazadas, las trabéculas hepáticas; este proceso comprende a porciones de venas vitelinas y umbilicales yacentes en el septum.

Estas células endodérmicas dan origen al tejido parenquimatoso del hígado, mientras que las células mesodérmicas del septum forman la cápsula y el tejido fibroso del órgano. Se considera generalmente que las células endodérmicas forman “cordones” de tejido hepático, pero las evidencias están a favor de que formen láminas o planchas cribiformes.

Ha sido también sugerido que puede haber una contribución al parénquima hepático desde el mesodermo del septum transversum e igualmente del epitelio celómico. Parece ser más probable, que tal contribución mesenquimática esté interesada en la producción de células de Kupffer o del tejido hematopoyético encontrado en la vida fetal.

La porción caudal (parte cística) del esbozo hepático original pronto se demarca de la masa hepática principal. Esta porción caudal yace en el mesenterio ventral y da origen a la vesícula biliar y al conducto cístico.

Éste está íntimamente asociado con el esbozo pancreático ventral. El simple pedículo de unión de las partes hepáticas y císticas al duodeno se elonga para formar el conducto biliar y yace en el borde libre del mesenterio ventral. Inicialmente el conducto biliar está unido a la cara ventral del duodeno, pero cambios en el crecimiento y rotación a la derecha del duodeno llevan pronto su unión a la cara dorsal del duodeno.

El sólido pedículo que une las masas derecha e izquierda de las trabéculas hepáticas con el conducto hepático común, se canaliza para formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

En el curso del desarrollo subsiguiente una ulterior canalización de las divisiones intrahepáticas menores de las trabéculas hepáticas forma los capilares biliares.

Los lóbulos derecho e izquierdo del hígado, que se originan desde las masas embrionarias correspondientes, son inicialmente de igual tamaño.

La rápida multiplicación de las células hepáticas, debido a su rica irrigación sanguínea, causa que el órgano aumente en tamaño y por ello hace saliencia en cada lado del mesogastrio ventral, ocupando la mayoría del espacio de la parte superior de la cavidad abdominal en desarrollo. Su prolongación dorsal facilita la obliteración de los canales pleuroperitoneales. Al principio este aumento de tamaño es de un grado relativamente mayor que el del cuerpo y continúa hasta el estadio de 35mm, siendo el hígado aproximadamente el 10% del peso corporal.

Tras este estadio, el grado de crecimiento hepático gradualmente disminuye tanto que al nacimiento el peso del hígado es solamente del 5% del peso corporal. La disminución del grado de crecimiento afecta al lóbulo izquierdo más que al derecho y la simetría inicial se pierde. Posteriormente el lóbulo cuadrado y el caudado aparecen como subdivisiones del derecho.

La lobulación original del hígado se basa en la ramificación de los conductos biliares y de las raíces asociadas de la arteria hepática y vena porta. Estos son los lóbulos portales y ellos pueden ocasionalmente ser vistos en el desarrollo posterior. La lobulación definitiva del hígado, está basada en la disposición de los cordones hepáticos o alrededor de tributarias intralobulares de las venas hepáticas.

Consecuentemente las ramas terminales de la vena porta, arteria hepática, y conductos colectores biliares son consideradas interlobulares. La vena porta interlobular y las ramas de la arteria hepática son conectadas a las venas tributarias intralobulares por los capilares hepáticos denominados sinusoides.

Debe ser notado que a pesar del hecho de que el hígado tiene un sistema de conductos y es en este sentido una glándula de secreción externa, sin embargo, estructuralmente, está ajustada a su función preponderante como una glándula para secreción interna en los tributarios de las venas hepáticas.

Como el mesodermo del hígado está en continuidad con el mesodermo esplacnopléurico de la pared del saco vitelino no es sorprendente que asuma funciones hematopoyéticas. Muy poco después de que las láminas trabeculares hepáticas han aparecido, grupos condensados de células pueden ser encontrados entre las células hepáticas y el endotelio de las venas umbilicales y vitelinas. Estas proliferaciones dan origen a los focos de eritroblastos primitivos con algunos megacarioblastos y mieloblastos.

Los eritrocitos, que se originan de los eritroblastos, pasan a través de las paredes de los sinusoides venosos y entran en la circulación fetal.

Mientras tanto el endotelio del sinusoide es transformado parcialmente en grandes macrófagos que originan las células de Kupffer. La actividad hematopoyética del hígado gradualmente disminuye en los últimos dos meses de vida fetal, tanto que solamente pequeños focos hematopoyéticos son encontrados al nacimiento.

La producción del pigmento biliar comienza El glucógeno no es encontrado histoquímicamente en las células hepáticas hasta el tercer mes de la gestación, lo que es más tardío que en otros tejidos.

Cuando el hígado ha aparecido, la parte del septum transverso caudal al diafragma en desarrollo puede ser subdividida en tres porciones:

  1. La porción entre el diafragma y el hígado. La cavidad peritoneal se extiende en esta porción desde la periferia para formar los espacios subfrénicos; parte del mesénquima reptal persiste como los ligamentos coronario y triangular. Anteriormente la presencia de la vena umbilical izquierda produce la persistencia del mesénquima para formar el ligamento falciforme que se continúa superiormente con los ligamentos coronario y triangular.
  1. La porción que forma la cápsula hepática (cápsula de Glisson) y el tejido conectivo del hígado.
  1. La porción (mesogastrio ventral) que se extiende entre el hígado y el estómago y la parte intestinal anterior del duodeno. Esta porción persiste como el epiplon gastrohepático y tiene el conducto biliar en su borde libre.

 

ANATOMÍA HEPATICA

Se encuentra ubicado en el cuadrante superior derecho del abdomen, o hipocondrio derecho, está ocupado por el hígado y la vesícula y vías biliares que lo acompañan, extendiéndose desde el quinto espacio intercostal derecho a nivel de la línea medio clavicular hasta el reborde costal. Asoma ligeramente po debajo del margen costal, a nivel de la línea intercostal derecha y por debajo del apéndice xifoides en la línea media.

La división convencional del hígado en lóbulos derecho, izquierdo, caudado y cuadrado es una clasificación topográfica que no se corresponde con los lóbulos o segmentos funcionales del hígado. Los lóbulos funcionales o fisiológicos derecho e izquierdo están definidos por la distribución del sistema venoso portal derecho e izquierdo. La división entre estos dos lechos vasculares corresponde al plano que pasa desde arriba desde el lado izquierdo del surco de la vena cava inferior hasta la parte media de la fosa de la vesícula biliar por debajo. El lóbulo cuadrado y la mayor parte del lóbulo caudado en la parte posterior del hígado pertenecen funcionalmente al hemihígado izquierdo.

De mayor importancia para el ultrasonografista es la organización funcional en ocho segmentos, numerados del I al VIII.

 

El segmento I comienza en el lóbulo caudado, y el resto, del II al VIII, se ubica desde la izquierda a la derecha a través del hígado. Cada segmento tiene su propio pedículo vascular y biliar y su drenaje venoso independiente. Esta organización facilita las resecciones segmentarias limitadas del hígado como las que se realizan en hepatectomías parciales.

El hígado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 gramos, y representa el 2,5% del peso corporal. Recibe la sangre a través de la vena porta (60 a 70% del flujo sanguíneo hepático) y de la arteria hepática (30 a 40%) que penetran, ambas, por el hilio hepático o porta hepatis; el conducto biliar hepático común sale por esta misma zona.

Las primeras ramas de la arteria, la vena y el conducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hígado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del órgano, donde forman los espacios porta. El extenso parénquima hepático está irrigado por pequeñas ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de la vena porta y de la arteria hepática, que penetran en el parénquima a intervalos frecuentes. La sangre pasa a las ramas de las venas suprahepáticas, situadas en la puerta trasera del hígado y que desembocan en la vena cava inferior, a la que se encuentran íntimamente asociadas.

 

En una sección sagital el hígado tiene forma triangular. Su super­ficie posterior está en relación con la porción ascendente del dia  fragma. La superficie anterosuperior está igualmente relacionada con el domo diafragmático. La cara inferior en cambio se rela­ciona con vísceras intraabdominales, con las que permanece en contacto.

La vena cava inferior se relaciona con la porción posterior del hí­gado, recibe las venas hepáticas en la conjunción de la superficie posterior con la anterosuperior, próxima al orificio diafragmático de ingreso de la cava. Esta zona constituye un verdadero punto de anclaje del hígado.

La mayor parte de los surcos incluyendo el lecho vesicular, el surco transverso del hilio y la fisura umbilical están localizados en la cara visceral. Estos tres elementos demarcan el lóbulo cuadrado. Ha­cia la porción posterior se encuentran los ligamentos coronarios izquierdo y derecho que corresponden a la línea de reflexión del peritoneo, estos ligamentos se estrechan luego transversalmente. El ligamento venoso incide en una fisura visible ecográficamente por lo cual, junto con la cava inferior, se puede localizar pre-quirúr­gicamente el lóbulo caudado, representativo del segmento. Vale recalcar que este es el único segmento funcional que tiene repre­sentación anatómica.

En la porción anterosuperior están también 2 capas peritoneales del ligamento falciforme formadas por el re­siduo del mesogastrio. La inclusión de la tomografía computada y de la ecosonografía en el estudio anatómico del hígado, han permitido esclarecer algunas dudas anatómicas.

El plexo nervioso hepático contiene fibras procedentes de los gan­glios simpáticos T7 a T10 que hacen sinapsis en el plexo celiaco, nervios vagos derecho e izquierdo y el nervio frénico derecho. El plexo acompaña la arteria hepática y los conductos hepáticos hasta sus ramificaciones más finas incluso los tractos portales y pa­rénquima hepático.

Los vasos linfáticos del hígado terminan en pequeños grupos de ganglios congregados en torno al hilio hepático. Los vasos eferen­tes van a los ganglios que rodean el tronco celiaco. Algunos linfá­ticos de la superficie del hígado atraviesan el diafragma en el liga­mento falciforme y por último llegan al mediastino, mientras que otro grupo acompaña la cava inferior dentro del tórax y termina en unos pequeños ganglios alrededor de la porción intratorácica de la vena cava inferior.

La distribución intrahepática de los vasos aferentes sigue una aparente secuencia que varía poco entre los in­dividuos. Al decir vasos aferentes nos referimos a la vena porta y a la arteria hepática, las cuales junto con los conductos biliares que las siguen forman el pedículo de Glisson.

A nivel del hilio, la vena porta se divide en 2 ramas de pri­mer orden, la izquierda y la derecha. Esta división permite reconocer al hígado como izquierdo y derecho.

Esta división funcional tiene representación anatómica en una línea desde la cava inferior hasta la mitad del lecho vesicular. Describe un ángulo de 75° contra la cara visceral del hígado y de 30° contra el plano sagital. La rama derecha de la vena porta se divide a su vez en 2 ramas, una posterior y una anterior. Cada sector se divide a su vez en dos segmentos: craneal y caudal cada uno con su representación vascular.

Esto da origen a 4 segmentos denominados V, VI, VII, VIII. La rama izquierda también se divide en 2 venas de segundo orden. La vena del segmento posterolateral (segmento II) es pequeña en calibre e irriga sólo a un segmento situado en la porción posterosu­perior del lóbulo izquierdo.

La rama izquierda paramediana se divide en 2: una para irrigar al segmento III, ubicado en la porción caudal y anterior del lóbulo izquierdo, y la otra para el segmento IV situado entre el ligamento falciforme y la fisura portal principal. Este último segmento está constituido en gran parte por el lóbulo cuadrado. Algunos investigadores dividen el segmento IV en dos partes: craneal y caudal pero esta división no tiene justificación vascular.

El segmento dorsal está formado por el lóbulo caudado o de Spiegel. Está significativamente vascularizado por una rama de la vena porta izquierda, por la vena izquierda y derecha o de manera menos frecuente por una rama única de la vena derecha. Constituye el segmento I, está bordeado por la cava inferior a la derecha y por el ligamento venoso a la izquierda. Algunos investigadores describen un segmento dorsal de­recho autónomo llamado segmento IX ubicado en la parte dorsal del hígado derecho. Este sector corresponde a la parte dorsal del segmento VII.

Venas Hepáticas.- El sistema venoso principal del hígado está compuesto por 3 venas que confluyen con la cava infe­rior en la porción suprahepática de la cava y una accesoria que drena en la cava retrohepática.

La vena izquierda se forma de la confluencia de la sagital con la transversa izquierda. El tronco venoso está ubicado en la fisura portal izquierda en la parte posterior del surco del ligamento venoso. Usualmente termina en un tronco común con la hepática media, ésta drena la parte central del hígado y está ubicada en la parte media de la fisura portal.

La hepática derecha es en 2/3 de los casos una vena ancha corta (0,2 – 2 cm largo, >1 cm diámetro). Se forma por la convergencia de un tronco anterior situado en la fisura portal derecha (drenando segmentos V y VI) y un tronco posterior que drena principalmente al segmento VII. En 10% a 20% de los casos existe una vena derecha inferior que en algunos casos mide más de 0,5 cm y drena el segmento VI.

Microscopía:

Al hablar de histología hepática debemos tomar en cuenta por separado al parénquima hepático (Placas epiteliales de hepatocitos), el estroma hepático (el hígado se recubre de una delgada capa capsular [Glisson], vasos sanguíneos, lin­fáticos, conductos biliares), los sinusoides (las placas de he­patocitos se separan entre sí por espacios sinusoidales) y el espacio perisinusoidal (o espacio de Disse, yace entre hepa­tocitos y epitelio; aquí existe el intercambio de substancias, inclusive secreciones endócrinas).

Las triadas portales son el sello morfológico del hígado con­sisten en las ramas preterminales de la vena porta y la arteria hepática y el más pequeño conducto colector del sistema biliar. El término triada no es totalmente apropiado debido a que también se puede encontrar drenaje linfático como cuarto elemento.

La circulación sinusoidal está determinada por las arteriolas hepáticas y las vénulas terminales portales. El endotelio sinus­oidal consta de células endoteliales en fenestración, y células de Kupffer. Las células de Kupffer son macrófagos estrellados sinusoidales forman parte del sistema fagocítico derivadas de monocitos. Su función es ingerir los glóbulos rojos seniles, y posterior a una esplenectomía su función se vuelve esencial.

 

USG HEPÁTICO:

TÉCNICA:

  • Ecografía en tiempo real.
  • Ayuno de 6 horas.
    • Limitar gas intestinal.
    • Vesícula distendida.
  • Posición:
    • Oblicuo anterior derecho.
  • Inspiración mantenida:
    • Estudio de cúpula hepática.

Visualización en los ejes sagital, transversal, coronal y oblicuo subcostal.

COMENTARIOS:

La historia del ultrasonido, sus descubrimientos, se diferentes aplicaciones y formas, así como su manejo y los procedimientos que se realizaron para desarrollarlo son muy interesantes, te explican de manera clara como es el funcionamiento del ultrasonido, todos los mecanismos necesarios para su funcionamiento son de vital importancia para su manejo, se me hace a mi parecer que el efecto piezoeléctrico es el descubrimiento de mayor aportación para el uso del ultrasonido.

Así como conocer los distintos tipos de ultrasonido su uso y funcionalidad.

En cuanto a las exposiciones que nos adentran ya a las diferentes patologías, iniciando con uno de los órganos más importantes el hígado, es de vital importancia conocer como principios básicos la anatomía y embriología de este órgano para así conocer sus diversas patologías y lo más importante saber diferenciar por medio del ultrasonido las diferentes imágenes y ecogenicidades que se presentan con las diferentes patología, diferenciar los líquidos de los sólidos, como los quistes, los abscesos, las tumoraciones, conocer como principio básico la ecogenicidad normal del órgano, sus dimensiones y segmentos para poder realizar un buen estudio ultrasonogafrico, conocer las variaciones en la densidad de los tejidos para definir las imágenes que nos da el trasductor, y obviamente la practica física para conocer de forma directa las imágenes que obtenemos con la ultrasonografía hepática.

 

CONCLUSIONES

  • El efecto piezoelectrico es la piedra angular para el manejo del ultrasonido.
  • La evolución del ultrasonido nos permite diferenciar los distintos tejidos en tiempo real.
  • Conocer las modalidades del usg para hacer uso correcto del mismo.
  • La embriología y anatomía de un órgano es de importancia absoluto para poder establecer la localización de las diferentes lesiones y patologías hechas con usg.
  • El hígado órgano de gran importancia con múltiples patologías que gracias al ultrasonido podemos diferenciar y detectar.
  • De forma muy importante el uso del ultrasonido en traumatismos abdominales para identificar lesiones hepáticas que ponen en alto riesgo la vida.

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