Embarazo y tetralogía de Fallot con y sin corrección quirúrgica.
La incidencia de cardiopatías congénitas varía de 4 a 10 por cada 1,000 nacidos vivos. En los países desarrollados, actualmente, 85% de los niños que nacen con malformaciones en el corazón alcanzarán la vida adulta.
La tetralogía de Fallot es la más común de las lesiones cardiacas congénitas cianóticas, con una incidencia de 5 a 8% de todas las cardiopatías congénitas; cerca de 50% ocurre en mujeres.
Esta enfermedad se caracteriza, anatómicamente, por: estenosis en la vía de salida del ventrículo derecho (básicamente a nivel subvalvular y a veces valvular), comunicación interventricular subaórtica grande, hipertrofia del ventrículo derecho y cierto grado de dextroposición de la aorta, que es de donde emerge el defecto septal ventricular.
Los pacientes adultos con tetralogía de Fallot muestran características distintas a las observadas en la edad pediátrica. En los primeros, la comunicación interventricular suele ser amplia, la combinación de estenosis pulmonar valvular e infundibular es más frecuente, la insuficiencia cardiaca ocurre hasta en la tercera parte de los casos.
Con los avances en la cirugía correctiva, los índices de supervivencia alcanzan 94% a los 20 años y 85% a los 36 años, con buena calidad de vida. Las complicaciones quirúrgicas tardías aparecen entre 16 y 20 años después.
El principal cambio hemodinámico durante el embarazo que complica la tetralogía de Fallot no corregida es la disminución de la resistencia vascular sistémica, que provoca un mayor cortocircuito de derecha a izquierda y causa menor saturación de oxígeno en la sangre y aumento de la cianosis.
Durante el parto, una maniobra de Valsalva prolongada disminuye el flujo sanguíneo sistémico y potencialmente exacerba la cianosis por una caída adicional de las resistencias vasculares. También pueden ocurrir endocarditis y arritmia, el riesgo para esta última es particularmente alto si la saturación de oxígeno es menor de 85%.
Aunque el embarazo en pacientes con tetralogía de Fallot corregido generalmente tiene una evolución satisfactoria, puede haber complicaciones cardiovasculares maternas, dependiendo de la severidad de las lesiones residuales, como: un cortocircuito residual importante, obstrucción del flujo de salida del ventrículo derecho o disfunción ventricular derecha; además, el volumen incrementado por el embarazo puede llevar a la insuficiencia cardiaca y arritmias.
También tienen mayor riesgo de aborto espontáneo, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y mayor incidencia de cardiopatía congénita en los hijos, que en la población general.
PACIENTES Y MÉTODO
De enero de 1997 a enero de 2010 se trataron catorce pacientes con diagnóstico de tetralogía de Fallot en los servicios de Cardiología y Embarazo de Alto Riesgo del Hospital de Gineco-Obstetricia, Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, en Guadalajara, Jalisco, México.
Todas recibieron un protocolo de estudio completo: historia clínica, examen físico, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiografía Doppler a color, pruebas de valoración fetal.
En las mujeres con reparación quirúrgica se valoró la existencia de lesiones residuales como cortocircuitos de izquierda a derecha y estenosis de la vía de salida del ventrículo derecho.
Se consideró afectación fetal con base en el retraso en el crecimiento intrauterino comprobado por ultrasonido, alteración de la prueba sin estrés y del perfil biofísico.
Se valoró al recién nacido con calificación de Apgar, peso al nacimiento y según su edad gestacional (adecuado, grande, pequeño) con la tabla de Lubchenco. Además, se contó con la valoración de un cardiólogo pediatra para estudios de ecocardiografía Doppler. Se consideró que un neonato era pequeño para su edad gestacional cuando su peso estaba por debajo del percentil 10, y nacimiento pretérmino cuando ocurría antes de las 37 semanas de gestación.
Casi todas se diagnosticaron cardiópatas antes del año de edad (excepto una diagnosticada a los 16 años). Con edad promedio al momento del embarazo de 23.7 ± 4.5 años (límites 17-34). Once pacientes eran primigestas, dos secundigestas y tres multigestas.
De los 16 embarazos, 5 terminaron por vía vaginal (2 de ellos en pacientes cianóticas). Al resto se le practicó cesárea con técnica de Kerr, con bloqueo peridural, por motivos obstétricos diversos (sufrimiento y retardo del crecimiento fetal, presentación pélvica con rotura de membranas, cesárea electiva) y en dos por percibir riesgo cardiovascular.
No hubo muertes maternas ni neonatales, tampoco se encontró malformación cardiaca en los recién nacidos; sólo hubo un niño con síndrome de Down, sin otras anomalías asociadas.
Conclusiones.
Son mayores los riesgos para la madre y su hijo en las pacientes con tetralogía de Fallot no corregida y en las operadas con lesiones residuales importantes. La mayor repercusión anatómica se correlacionó significativamente con hemoglobina mayor y menor saturación de oxígeno, que son los factores de riesgo más importantes para resultados adversos fetales.
La vía del nacimiento generalmente se determina por motivos obstétricos, aunque se prefiere la vía vaginal. Dos terceras partes de los embarazos terminaron mediante operación cesárea, todos con bloqueo peridural sin complicaciones en la cirugía ni en el posoperatorio.
Artículo escrito por el Dr. Payne Saldivar Luis Ivan
