Enfermedad litiásica biliar
Entre un 5 y un 15% de la población occidental presenta litiasis biliar. La mayoría de los cálculos están compuestos por colesterol y se forman en el interior de la vesícula, desde donde pueden migrar a la vía biliar, causando eventualmente cuadros obstructivos. El diagnóstico de la enfermedad litiásica biliar se basa en datos clínicos, analíticos y de imagen. La primera prueba diagnóstica a realizar es la ecografía abdominal, muy sensible para el diagnóstico de colelitiasis. En la mayoría de las ocasiones la colelitiasis es asintomática y no requiere ningún tratamiento específico. Cuando da lugar a síntomas o complicaciones, está indicada la realización de una colecistectomía. Se recomienda la extracción de cualquier coledocolitiasis diagnosticada, aunque sea asintomática, dada la gravedad de sus potenciales complicaciones (colangitis y pancreatitis aguda). En esta actualización se revisarán las principales complicaciones de la enfermedad litiásica biliar: colecistitis aguda y crónica, íleo biliar, síndrome de Mirizzi, colangitis aguda y pancreatitis aguda biliar.
Comentario
La formación de concreciones sólidas en la vesícula o la vía biliar a consecuencia de alteraciones en la composición de la bilis y la motilidad de la vesícula se denomina litiasis biliar.
La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la patología asociada a la vesícula y a la vía biliar, si bien la mayoría de las veces su presencia no causa síntomas y su diagnóstico es accidental. Cuando aparecen síntomas deriva- dos de la presencia de litiasis está indicada la realización de una colecistectomía. La prevalencia de enfermedad litiásica biliar en el mundo occidental oscila entre el 5 y el 15%, sien- do más frecuente en mujeres que en hombres.
Etiopatogenia
Los cálculos biliares pueden ser de tres tipos atendiendo a su composición: de colesterol, pigmentarios negros y pigmentarios marrones.
Cálculos de colesterol
Son los más prevalentes en occidente. Se componen en su mayoría de colesterol (51-99%) y hasta el 15% son radiopacos.
Factores determinantes para la formación de cálculos de colesterol
Composición alterada de la bilis. La solubilización del colesterol en la bilis requiere de la presencia de sales biliares y fosfolípidos para la formación de micelas. Un exceso de colesterol o un defecto de sales biliares o fosfolípidos tienen como resultado la formación de vesículas multilaminares sobre las que se produce la nucleación de los cristales de colesterol que darán lugar a barro y litiasis. Las sales biliares provienen, por un lado, de la síntesis hepática de novó y, por otro, de la circulación entero hepática de aquellas secretadas al intestino. Por lo tanto, cualquier situación que altere dicha circulación entero hepática, como la resección ileal o la colecistectomía- condicionará una bilis más litogénica. La supersaturación de colesterol es, pues, un requisito necesario pero no suficiente para la formación de estos cálculos.
Nucleación de cristales de colesterol. En la bilis existen componentes que facilitan la formación de cálculos (factores litogénicos), como la mucina y la inmunoglobulina G, y otros que la inhiben (factores inhibidores), como ciertas apolipoproteínas y glucoproteínas. Se puede influir externamente en la composición de la bilis, favoreciendo la inhibición de la litogénesis mediante la administración de ácido ursodesoxicólico o antiinflamatorios no esteroideos (Aine).
Dismotilidad vesicular.
La vesícula debe contraerse de manera eficaz, y así expulsar restos de microcristales o barro que puedan desencadenar la formación de cálculos. La motilidad de la vesícula está regulada por factores hormonales, inmunes e inflamatorios. Ciertas situaciones asociadas con una menor contractilidad de la vesícula, como la nutrición parenteral prolongada o la exposición a altos niveles de estrógenos (embarazo, anticoncepción hormonal, terapia hormonal sustitutiva) se relacionan con la presencia de colelitiasis.
Otros.
Se han identificado otros factores relacionados con la formación de cálculos de colesterol, como son factores genéticos, inactividad física, presencia de síndrome metabólico, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia (especialmente niveles bajos de HDL y altos de triglicéridos) o edad avanzada.
Cálculos pigmentarios negros
Constituyen el 20-30% de las colelitiasis. Se componen principalmente de un pigmento de bilirrubina polimerizado, así como de carbonato y fosfato cálcico, por lo que su consistencia es dura no contienen colesterol. El 60% son radiopacos. Se asocian a condiciones de hemólisis crónica y a la cirrosis hepática. Alrededor del 30% de los pacientes cirróticos presentan colelitiasis, especialmente aquéllos con etiología enólica o en estadio C de Child-pugh.
Cálculos pigmentarios marrones
Están compuestos por bilirrubinato cálcico, palmitato cálcico, estearato y colesterol (menos del 30%). Se forman generalmente en la vía biliar, en relación con estasis y sobreinfección de la bilis (se encuentran bacterias en más del 90% de este tipo de litiasis). Generalmente son radiolúcidos y de consistencia blanda. Suelen ser intrahepáticos, especialmente cuando aparecen asociados a estenosis de la vía biliar como en la colangitis esclerosaste primaria o en la enfermedad de Caroli. En países orientales se asocian con parasitosis de la vía biliar (Clonorchis sinensis, Áscaris lumbricoides).
Colelitiasis y coledocolitiasis asintomáticas
La colelitiasis se define como la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Generalmente es asintomática, y su diagnóstico suele ser incidental al realizar pruebas de imagen por otra indicación. La prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal, que muestra los cálculos como ecos fuertes con sombra posterior, y que se movilizan con los cambios posturales del paciente (precisión diagnóstica prácticamente del 100% para esta presentación ecográfica típica)4. no cursa con ningún tipo de alteración analítica. La tasa de progresión de enfermedad asintomática a sintomática es de aproximada- mente el 1% al año, y cuando aparecen síntomas, general- mente son leves (cólico biliar). No existe suficiente evidencia científica como para recomendar la colecistectomía profiláctica en los pacientes con colelitiasis asintomática. En el momento actual, en este grupo de pacientes se recomienda observación. En ocasiones los pacientes con colelitiasis presentan síntomas atípicos de patología biliar (flatulencia, pirosis, distensión abdominal). Estos síntomas no suelen tener relación con la presencia de colelitiasis, por lo que se recomienda ampliar el estudio etiológico. Además, en caso de indicarse colecistectomía por este motivo, se ha demostrado que los síntomas dispépticos son los que peor responden a la misma. La historia natural de la coledocolitiasis no es tan bien conocida como la de la colelitiasis.
Enfermedad Litiasica biliar
La evidencia disponible indica que entre el 21 y el 34% de las coledocolitiasis migrarán espontáneamente al duodeno. La migración de dichas litiasis entraña un riesgo de pancreatitis (25-36%) y colangitis en caso de impactación en la vía biliar distal, parece que el pronóstico de la coledocolitiasis diagnosticada incidentalmente durante una colecistectomía es mejor que el de los casos sintomáticos diagnosticados antes de la cirugía. Generalmente se recomienda la extracción sistemática de este tipo de litiasis dado el riesgo que entrañan sus potenciales complicaciones.
