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Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar: diagnósticos diferenciales

El ultrasonido juega un papel muy importante dentro de abordaje del paciente con dolor en cuadrante superior derecho, en donde el hallazgo de engrosamiento de pared vesicular es frecuente y el espectro clínico abarca además desde pacientes asintomáticos a cuadros severos con compromiso vital.

Generalidades de la vesicula biliar

Reservorio fibromuscular, situado en cara visceral hepática, piriforme, diámetro longitudinal de 8 cm y transverso de 4 cm. Cuenta con una mucosa, submucosa, estrato muscular y cubierta peritoneal. Se ocupa de bilis a través del conducto cístico. La bilis es un compuesto basado en agua con múltiples sustancias disueltas en ella, cuya función es emulsificar los lípidos de la dieta como parte del metabolismo.

La pared vesicular se considera engrosada si excede los 4 mm de diámetro medido por ultrasonido, el cual es el estudio de primera elección. Puede tomar un aspecto difuso o focalizado, a partir del cual se realizara el estudio de extensión:

  • Patrón difuso: Procesos inflamatorios primarios o bien debido a causas de edema generalizado, (el cáncer aunque generalmente focalizado, puede además tomar un aspecto difuso).
  • Patrón focalizado: Procesos neoplásicos.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Colecistitis aguda.

La inflamación aguda tiene como base la presencia de un lito enclavado en el conducto cístico en 90-95% de los casos, ocasionando estasis y aumento de la presión intraluminal, comprometiendo circulación linfática, venosa y arterial. Clínicamente hay 3 criterios:

  • Datos de inflamación local: Murphy + o vesícula palpable
  • Datos de inflamación sistémica: fiebre, leucocitosis o PCR elevada.
  • Hallazgos de USG: pared vesicular engrosada (diámetro >5mm), liquido perivesicular y Murphy radiológico positivo.

Colecistitis enfisematosa: presencia de gas intramural, intraluminal o en la periferia vesicular derivado de la sobreinfección bacteriana por anaerobios.

 Colecistitis crónica

Ocurre después de episodios leve y repetidos de colecistitis aguda, que se caracteriza  por atrofia mucosa y fibrosis de la pared vesicular. La litiasis es el origen de la enfermedad la mayoría de los casos.  El ultrasonido es el método de mayor utilidad, los litos se identifican como imágenes móviles con sombra acústica posterior.

Cáncer de vesícula biliar.

Las neoplasias de vesícula biliar se asocian a alta mortalidad y mal pronóstico a corto plazo. Clínicamente con curso silente, manifestándose en estadios avanzados, donde el dolor en cuadrante superior derecho es el síntoma inicial, seguido de ictericia.

Diagnóstico inicial ecográfico: masa en lecho vesicular(50%}9, masa polipoidea (27%),engrosamiento focal o generalizado, irregularidades parietales con submucosa hipoecoica.

Colecistitis xantogranulomatosa

Entidad poco común, su patogenia sugiere la ulceración de la mucosa debido al roce con un lito, con reacción inflamatoria crónica y fibrosis. Se manifiesta radiológicamente como engrosamiento irregular focalizado de la pared .

Adenomiomatosis

Neoformaciones benignas hiperplasicas formadas por proliferación de celular musculares lisas y células epiteliales adenomatosas. Curso benigno y no requiere manejo a menos que obstruya salida biliar y ocasione dolor.

Hepatitis viral.

El engrosamiento de pared vesicular en casos de hepatitis viral es a expensas de edema, ya que el virus (VHA) podría infectar directamente el epitelia y musculo liso tanto de vesícula como de conductos biliares a través de bilis contaminada.

Estado de edema generalizado.

Insuficiencia cardíaca o renal condicionan aumento generalizado de la presión venosa con aumento de la presión hidrostática intravascular y fuga de líquido al instersticio ocasionando aumento de su diámetro a expensas de edema.

 Hipoalbuminemia.

Disminución de la presión oncotica intravascular con predominio de presión hidrostática.

Engrosamiento con patrón uniforme y concéntrico, con severo engrosamiento de hasta >10mm.

Aumento de presión venosa portal

Incremento de presion en pared vesicular, ocasionando edema.

Estado postprandial.

La ingesta alimentaria reciente, genera contracción de la pared, que ocasiona superposición de fibras musculares pudiendo dar aspecto de pseudoengrosamiento, sin ser anormal.

Tuberculosis

Es un sitio infrecuente, sin presentación clínica clásica. Radiologicamente se manifiesta como un engrosamiento indeterminado.

COMENTARIO

El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, es un hallazgo imagenologico común y muy inespecífico, que por si mismo no representa un diagnostico, sino que es el resultado de múltiples entidades y el diagnostico se realiza en el contexto clínico del paciente.

Ademas el engrosamiento no siempre obedece a una alteración propia del órgano sino que tiene causas de origen biliar y de origen no biliar.

Artículo escrito por la Dra.  Aline Alejandra Bermúdez Najera

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