Errores y dificultades en la exploración ultrasonográfica del riñón

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El ultrasonido desde su aparición ha causado una revolución en el campo del diagnostico  en el área medica, ya  que su fácil utilización, versatilidad, bajo costo y que es inocuo ha propiciado que en cierta forma se haya convertido en una herramienta elemental. Otra de las ventajas que ofrece es que se puede utilizar por una amplia gama de profesionales de la salud de diversas especialidades.

A pesar de que es un aparato que ofrece una alta sensibilidad  y  seguridad diagnostica también  se pueden cometer errores, ya sea por el equipo o falta de pericia de la persona que realiza la ecografía porque la experiencia o inexperiencia es determinante para el resultado final, además también debemos de tomar en cuenta la morfología corporal del paciente.

En el siguiente escrito se describirán brevemente los errores que se cometen al realizar una ecografía en el área renal.

La primera dificultad a la que se enfrenta el médico al momento de realizar el examen es la posición del paciente, para poder visualizar de manera correcta los riñones se debe de movilizar al paciente en diferentes posiciones para poder observar de manera integral el órgano. Si la persona se encuentra inconsciente o presenta mucho dolor a la hora del examen esto puede repercutir al momento de querer moverlo y girarlo para poder obtener la información adecuada.

El riñón derecho es más fácil de observar que el izquierdo, pero se prefiere el acceso subcostal, si el paciente presenta obesidad o alteraciones en la parrilla costal esto nos puede dificultar la visibilidad. El riñón izquierdo es difícil de observar en un plano sagital ya que se encuentra detrás del estomago y del ángulo esplénico, por lo tanto es necesario utilizar el bazo como ventana acústica para poder visualizar el polo superior y después  girar al paciente en decúbito lateral izquierdo para visualizar el polo inferior. Se debe de tener una actitud flexible con respecto a los accesos para poder obtener los resultados necesarios.

Para poder realizar una exploración completa se le debe pedir al paciente que llene la vejiga, pero una vejiga excesivamente llena podría provocar una ligera dilatación del sistema pielocalicial, que podría confundirnos, por tal motivo si esto sucede se le debe pedir al paciente que orine para poder revisar de nuevo y cerciorarnos de que la dilatación se origino por este motivo.

Es necesario tomar en cuenta la edad del paciente y la complexión, en pacientes jóvenes la ecogenicidad del riñón suele ser similar y en los adultos mayores puede ser relativamente hiperecoica y más delgada y esto puede llevarnos a realizar un diagnostico erróneo. En los infantes es posible observar aun las lobulaciones que se juntan y se funden, en ocasiones se ven las huellas sobre la superficie del riñón, a lo que llaman lobulaciones fetales, aquí debemos prestar atención para poder reconocer estas variaciones como normales y no pensar de que se trata de alguna masa renal o cicatrices parenquimatosas.

Otra manera en la que podríamos confundirnos es en el seno renal, ya que la arteria y la vena principales entran juntas y pueden simular una dilatación pielocalicial, para esto podríamos ayudarnos del eco Doppler  y diferenciarlas.

Cuando hay variantes anatómicas como cuando hay riñón doble, uno de los problemas más frecuentes es que en la ecografía es posible confundir una mitad con todo el riñón, especialmente si hay gas intestinal por que recubre una parte del órgano, por lo que siempre debemos de asegurarnos de  observar perfectamente los dos polos renales. Una mitad obstruida en un paciente adulto podría disfrazarse de quiste renal o de intestino con líquido. Aquí también hay que utilizar el Doppler para poder identificar si hay dos arterias renales principales.

Cuando hay un riñón ectópico se debe buscar el lugar en el que finalizo, para poder revisar si este no está en el otro canal renal y fusionado con  el riñón que se encuentra en su lugar correcto.

En los riñones en herradura puede ser difícil visualizar el istmo debido al gas intestinal que hay por delante, pero cuando no se puede identificar fiablemente los polos inferiores o cuando es polo inferior se ve desacostumbradamente anterior y medial siempre se debe de sospechar la presencia de un riñón en herradura.

Otra anomalía seria una pelvis extrarrenal que se proyecte por fuera del riñón, aquí la importancia consiste en que no la confundamos con una dilatación del sistema pielocalicial, o con un quiste o una acumulación parapélvica. En el caso de la columna de Bertin podemos llegar a pensar que es una tumoración, pero la podemos diferenciar porque la columna no afecta al contorno del riñón y tiene las mismas características acústicas de la corteza, el Doppler puede ayudarnos a distinguir la vasculatura normal.

Siempre debemos prestar mucha atención a la hora de revisar al paciente para no pensar que ciertas anomalías genéticas en riñón puedan ser tumoraciones o inflamaciones del sistema pielocalicial.

Cuando detectamos quistes en el parénquima renal debemos asegurarnos de que presentan las tres características básicas, que sean anecoicos, pared o capsula fina y el reforzamiento posterior, siempre que tengamos dudas o que se muestren ecos internos o calcificaciones de la pared es mejor pedir una tomografía para una evaluación adicional. Si bien la ecografía es capaz de diferenciar los componentes sólidos vascularizados de las masas renales complejas, si tenemos dudas es mejor utilizar otro método de imagen para poder asegurar el diagnostico.

La ecografía es la primera línea de investigación cuando existe hematuria en un paciente, ya que es sumamente sensible para detectar masas renales de mas de 2.5-3 cm (varia por .5cm en diferentes bibliografías) de diámetro y además de que puede diferenciarlas de quiste renal, pero se prefiere la tomografía cuando las masas renales son pequeñas o cuando se necesita hacer una estadificación, ya que con la ecografía no es posible. Sin embargo después de hacer el diagnostico si se le puede dar seguimiento al paciente con ultrasonido.

En el carcinoma de células renales, que es el cáncer renal más común, cuando es muy pequeño pueden ser hiperecoicos y confundir el diagnostico con un angiomiolipoma beningo, cuando no es posible una diferenciación se necesita realizar una biopsia o estudios seriados de seguimiento.

Cuando se trata de tumoraciones  la ecografía es bastante útil para poder realizar el hallazgo pero cuando no cumplen con los criterios de benignidad si se requiere hacer estudios de imagen posteriores para poder realizar un diagnóstico óptimo, ya sea una TAC o una RMN

Las causas de obstrucción renal son bastante variadas, por lo general se trata de cálculos, ya sea en la unión ureteropelvica, en el uréter o en la unión vesicoureteral, si la obstrucción es de larga duración puede llegar a causar una insuficiencia renal, a pesar de que la ecografía juega un papel importante en la investigación con este tipo de pacientes que por lo general acuden con dolor en la fosa lumbar, cólico o trastornos miccionales, la urografía con Tomografía Computada es el estudio de imagen de preferencia cuando se sospecha de una obstrucción, ya que en este examen es posible ver los uréteres y visualizar los cálculos de tamaño pequeño, y en la ecografía no se pueden observar. Sin embargo cuando la paciente se encuentra embarazada o no se puede dar radiación pues la ecografía se convierte en el estudio de elección.

Hay ocasiones cuando el paciente presenta síntomas de cólico renal y en la ecografía no se muestra un sistema pielocalicial, esto no descarta la obstrucción, puede haber obstrucción a pesar de que no se observen cambios en la etapa aguda, aquí podemos utilizar el Doppler para poder observar el aumento asociado de resistencia al flujo sanguíneo en el riñón afectado.

La mayoría de los cálculos renales se pueden ver claramente en la ecografía, casi todos se observan como estructuras altamente reflectantes que muestran sombra acústica, pero esta sombra puede ser difícil de observar debido a la proximidad de ecos sinusuales distales al cálculo, o puede ser por su tamaño relativamente pequeño en comparación con el ancho del haz. Hay que realizar una técnica realmente minuciosa para poder diferenciar la grasa sinusal y las paredes reflectantes de los vasos de un cálculo. A veces puede ser difícil localizarlos por que el paciente presenta mucho dolor y no puede moverse adecuadamente y se pueden obtener falsos negativos o positivos, cuando esto sucede se puede utilizar  una urografía o TAC  a menos que haya alguna contraindicación.

Como conclusión pues podemos decir que la ecografía puede tener errores o dificultades como cualquier método de imagen, pero es más alta su fiabilidad y seguridad diagnostica, y sigue siendo por excelencia el método de estudio de primera línea cuando el paciente presenta dolor abdominal tipo cólico.