Errores y dificultades más comunes en la exploración ecográfica del riñón.

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La posibilidad de visualizar el tracto genitourinario mediante ecografía depende del hábito físico del paciente, experiencia del explorador y equipo ecográfico. El paciente estará en ayunas como mínimo de 6 horas para limitar el gas intestinal.

Se suelen utilizar la imagen armónica para los pacientes de ecografía difícil como los obesos, y gracias a la incorporación de recientes avances, como la imagen combinada, que se consigue mejorar la visibilidad de lesiones y reducir artefactos.

Los riñones pueden evaluarse en planos transversal o coronal. La posición optima del paciente varía, y aunque suele ser suficiente la posición decúbito supino y lateral, pueden requerir una posición oblicua y en ocasiones incluso decúbito prono ( pacientes obesos). Normalmente, es necesario combinar los abordajes subcostal e intercostal para una completa evaluación renal; el polo superior del riñón izquierdo es especialmente difícil de visualizar sin combinar abordajes.

 

CONSIDERACIONES EMBRIOLOGICAS

 

Al comienzo los riñones permanentes se encuentran en la pelvis. Con el crecimiento fetal los riñones se alojan en el retroperitoneo superior. En el ascenso los riñones rotan 90 grados de forma que la pelvis renal se orienta en dirección anteromedial. Los riñones alcanzan su ubicación de adulto  y posición en la novena semana de la gestación.

A la cuarta semana de vida embrionaria aparece el pronefros  y es rudimentario y no funcionánte.

El mesonefros se forma posteriormente en la cuarta semana y funciona como riñón temporal hasta que comienza a funcionar el metanefros a la novena semana.

El metanefros se desarrolla a partir de dos fuentes; el esbozo ureteral y blastema metanefrogenico.

El esbozo uretral forma el uretero, pelvis renal y conductos colectores e interactúa con (y también penetra) el blastema metanefrogenico.

 

 

RELACIONES ANATÓMICAS Y ALGUNAS CAUSAS DE DIFICULTADES EN EL ULTRASONIDO RENAL

El riñón en el adulto, cada riñón mide aproximadamente 11 cms de longitud, 2.5 cms de grosor y 5cms de diámetro anteroposterior y pesan entre 120 a 170 gramos.

El parénquima renal está compuesto por la corteza y las pirámides medulares. Las pirámides renales son hipoecóicas respecto a la corteza renal y se pueden identificar en la mayoría de los adultos normales.

La corteza renal normal suele ser menos ecogénica que hígado y bazo.

Una variante de la normalidad que puede ocasionar dificultad diagnostica es la columna hipertrófica de Bertin y se debe a la falta de reabsorción del parénquima polar de uno a ambos subriñones que se deben fusionar para formar los riñones normales.

Las columnas hipertrofiadas están habitualmente localizadas en la unión de los tercios superior y medio del riñón y contienen una corteza renal que continúa con la corteza renal adyacente del mismo  subriñon.

Puede resultar difícil diferenciar tumores a vasculares pequeños de una columna hipertrófica de Bertin, sin embargo la demostración de arterias arcuatas mediante doppler color sugiere una columna hipertrófica que un tumor.

El riñón son órganos retroperitoneales que en decúbito supino van de la vertebra T12 superiormente a la vertebra L3 inferior mente, siendo el riñón derecho un poco más bajo que el izquierdo por su relación con el hígado.

Aunque tienen un tamaño y forma parecidos, el riñón izquierdo es ligeramente mas largo y estrecho que el riñón derecho y esta más cerca de la línea media.

La cara anterior del riñón derecho se relaciona con muchas estructuras, algunas separadas del riñón por una capa de peritoneo, y otras en contacto directo con el.

La glándula suprarrenal derecha cubre una pequeña porción del polo superior.

Hacia abajo, gran parte de la cara anterior está en contacto con el hígado y separada de el por una capa de peritoneo.

En la parte interna, la porción descendente del duodeno es retroperitoneal y esta en contacto con el riñón.

La cara lateral del polo inferior esta en contacto con el angulo hepático del colon derecho y la cara interna esta cubierta por una porción de intestino delgado intraperitoneal.

El polo superior del riñón izquierdo esta cubierto por el estomago intraperitoneal y por el bazo.

Inferiormente el páncreas retroperitoneal cubre la porción media del riñón izquierdo.

La mitad inferior  de la cara lateral del riñón está cubierta por el ángulo del colon izquierdo y el inicio del colon descendente, y la cara medial por segmentos del yeyuno intraperitoneal.

Posteriormente los dos riñones se encuentran relacionados con estructuras similares, superiormente está el diafragma e inferiormente, en dirección lateral e interna se encuentran los músculos psoas mayor, cuadrado lumbar y transverso del abdomen.

El polo superior del riñón derecho  es anterior a la 12 costilla y el del izquierdo anterior a las costillas 11 y 12. La cavidad pleural y en concreto los senos costodiafragmáticos son posteriores a los riñones.

El artefacto de duplicación renal puede deberse a la refracción del haz de sonido entre la porción inferior del bazo o hígado y la grasa adyacente.

Este artefacto se observa casi siempre en el riñón izquierdo y en pacientes obesos.

Si se cambia el transductor de posición o el paciente hace una inspiración profunda de forma que el hígado y el bazo se interpongan como ventanas acústicas se eliminará esta falsa impresión.

En toda exploración abdominal se realizará una exploración ecográfica cuidadosa de los riñones teniendo en cuenta estas relaciones anatómicas que en ocasiones pueden interferir con la visualización como el gas del colon y el estomago. De ahí la importancia de personalizar  cada estudio de acuerdo al paciente en particular considerando cambio en la posición o combinando estas para lograr un estudio satisfactorio y confiable.

 

La sombra de las costillas en las exploraciones intercostales y en pacientes obesos el abundante tejido adiposo pueden ocasionar dificultades técnicas para la correcta exploración.

 

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

Existen dado la complejidad de su desarrollo embrionario la posibilidad que el medico explorador se encuentre ocasionalmente con algunas anomalías del desarrollo que pueden ocasionar dificultad o incluso dar lugar a errores consideraremos algunas de ellas.

La hipoplasia se diagnostica cuando se identifican menos lóbulos  renales, aunque estos sean normales. En la ecografía el riñón es pequeño pero de aspecto normal manteniendo así su relación corteza médula, y su ecogenicidad característicos.

La lobulación fetal esta presente hasta los 4-5 años de edad; sin embargo, se describe una lobulación persistente en el 51% de los riñones adultos.

La hipertrofia compensadora puede ser difusa o focal, la forma difusa suele apreciarse en los casos de neferctomía contralateral, agenesia renal, hipoplasia renal, atrofia renal y displasia renal.

MALFORMACIONES RELACIONADAS CON EL ASCENSO DEL RIÑÓN

El fracaso del riñón para ascender durante el desarrollo embrionario es el origen del riñón pelviano.

Estos riñones  con frecuencia son pequeños y tienen una rotación anormal. El 50% de los riñones pelvianos son hipofuncionantes, los uréteres suelen ser cortos con  mal drenaje y la dilatación del sistema colector les predispone a la infección y formación de cálculos. El aporte vascular suele ser complejo y deriva de múltiples arterias regionales.

El riego de atribuir la imagen de un asa intestinal a un riñón ausente en el retroperitoneo representa un riesgo para el ecografista inexperto.

En la la ectopia renal cruzada ambos riñones  se encuetran del mismo lado. En el 85% -90% de los casos el riñón ectópico se ha fusionado con el otro.

Cuando el blastema metanefrico se fusiona antes del asenso, y la fusión se produce en los polos inferiores ocasiona lo que se conoce como riñón en herradura. La rotación anormal de la pelvis renal ocasiona una obstrucción de la unión ureteropelvica que es la causa de que el riñon en herradura predisponga a los cálculos o las infecciones.

La agenesia renal es una malformación relacionada con el esbozo uretral que debe ser considerada siempre que un riñón se aprecie hipertrofio y no se visualice el riñón contra lateral.

 

DUPLICACIÓN DEL SISTEMA COLECTOR Y URETEROCELE

El sistema colector duplicado es la malformación congénita más habitual del aparato urinario con una incidencia publicada del 0.5 al 10% de todos los neonatos, esta puede ser completa o incompleta dependiendo si los uréteres duplicados desembocan en orificios vesicales independientes o si se fusionan antes de desembocar en un orificio común respectivamente.

Los pacientes presentan una mayor incidencia de obstrucciones ureteropelvicas de la unión y útero didelfo.

La hidronefrosis del polo superior, con visualización de dos sistemas colectores y uréteres distintos es diagnostico ecográfico.

MALFORMACIONES RELACIONADAS CON EL DESARROLLO VASCULAR

Los vasos aberrantes pueden comprimir los uréteres en cualquier punto de su recorrido.

PIELONEFRITIS AGUDA

En la ecografía  la mayoría de los riñones con pielonefritis aguda son normales. Pudiendo ser causa de confusión en algunos casos si no se considera adecuadamente la historia clínica así como la utilidad y las limitaciones del ultrasonido.

Los hallazgos ecográficos pueden ser diversos

Aumento del tamaño renal, compresión del seno renal, ecogenicidad disminuida por edema o aumento de la ecogenicidad en casos de hemorragia, perdida de la diferenciación corticomedular, masas mal delimitadas, gas en el interior del parénquima renal y ausencia focal o difusa de la perfusión de Doppler color correspondiente a zonas edematosas inflamadas.

CÁLCULOS RENALES

Los cálculos renales son frecuentes, se ha referido una prevalencia del 12% en la población general. La litiasis aumenta con la edad y los hombres de raza blanca se afectan con mayor frecuencia.

El 60-80% de los cálculos se componen de calcio, y existen multiples factores predisponentes como la deshidratación, estasis urinaria, hiperuricemia, hiperparatiroidismo, e hipercalciuria.

Los cálculos del cáliz que no son obstructivos pueden ser asintomáticos.

 

Aunque el ultrasonido es un recurso útil en el abordaje primario de pacientes con sintomatología sugestiva de cálculos renales, existen entidades patológicas que pueden ser confundidas con litiasis y que se deben considerar dentro de las posibilidades siagnosticas al momento de diferenciar o evitar estereotipos diagnósticos imagenológicos , algunos de estas patologías son las siguientes: gas intrarrenal, calcificación de la arteria renal, papila desprendida calcificada, células transicionales desprendidas calcificadas, pielitis alcalina incrustada, calcificación incrustada de stent urinario.