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Estructura y patologías del hígado

Movimiento ondulatorio:

Recordando que el diagnóstico por ultrasonido se basa en la aplicación de ondas sonoras en las estructuras del cuerpo humano y que atraviesan las diferentes interfases de los tejidos y  según su velocidad y reflexión, forman las imágenes que en  forma de eco, regresan a un transductor, aunque una parte se dispersa, otra se refracta, otra se absorbe convirtiéndose en calor.

La onda se considera una perturbación que se propaga en un medio desde un punto a otro sin que en dicho medio, en conjunto exista algún desplazamiento .Es parecido a las ondas que se transmiten de un lado hacia el otro al caer una piedra sobre el agua, aunque el agua no se mueva con  ella. En ultrasonido es de mayor importancia, ya que los órganos humanos estudiados por éste medio diagnósticos, no obstante que transmiten las ondas mecánicas longitudinales que se producen en el transductor, no presentan ningún desplazamiento.S e considera el movimiento ondulatorio como energía que se propaga a través de la materia. Las ondas mecánicas que corresponden el ultrasonido, se clasifica  en longitudinales y transversales. Los componentes de una onda son: C= f. λ donde C es igual a la velocidad del sonido en el medio conductor en cm/seg; f= a la frecuencia en ciclos sobre segundos y λ= a la longitud de onda en cms.

Se compara como el movimiento de un péndulo de su ida y venida, el ciclo se completa  en el lugar de su inicio. Las ondas sonoras son ondas mecánicas longitudinales y se propagan en el medio transmisor en forma de movimientos de vaivén produciendo zonas de compresión y rarefacción. La velocidad del sonido es la distancia que recorre por segundo, en el ultrasonido es de 1540 m/seg., con frecuencia de 2-5 millones de ciclos por seg (MHz) y longitudes de onda de un mm.

Hay tres tipos de ondas mecánicas longitudinales: 1.-ondas audibles con frecuencia de 20 y 20 mil Hertz (instrumentos musicales); 2.-ondas infrasónicas con frecuencias por debajo del rango audible por el oído humano(terremotos); 3.-ondas ultrasónicas, frecuencia por arriba del rango audible, generadas por cristales de cuarzo, sometido a campo eléctrico alternante.

El fenómeno piezoeléctrico:

Los hermanos Pierre y Jacques Curie descubrieron el efecto piezoeléctrico, en la cual mostraron que un potencial eléctrico oscilante aplicado a cristales de cuarzo causaba expansión y  contracción alternante en dichos cristales. Esto producía vibraciones que se transmiten al medio circundante en forma de ondas de sonido que podrían ser registrados en aparatos diseñados para tal fin;  así nace el principio de los transductores para la generación y detección de energía ultrasónica. Su primer uso fue para detectar submarinos.

El ultrasonido fue aplicado a la medicina así como a la industria entre las dos grandes guerras. Hay que anotar que el Ultrasonido al principio en medicina se utilizó como un medio terapéutico y en la industria  de tipo diagnóstico.

La primera aplicación exitosa del ultrasonido en medicina se debe al médico Austriaco Karl Dussik y su hermano físico Friederick, ya que lograron el registro de los ventrículos cerebrales (ventriculograma), de manera indirecta se podía deducir por alteración en la forma y posición del sistema ventricular, la posible presencia y localización de una masa intracerebral.

Características del sonido:

Una de las diferencia entre los rayos X y haz del ultrasonido, es que el primero se transmite en el vacío y el ultrasonido requiere un medio que las transmita. Su velocidad  de 1540m/seg depende del medio en que se transmita. El medio transmisor tiene dos características su compresibilidad y su densidad. La velocidad del sonido tiene una relación inversa con la compresibilidad del medio transmisor, mientras menos compresible sea el material más rápidamente se transmite el sonido. La velocidad del sonido está en relación a la impedancia acústica del medio transmisor: Z=p.v.

La intensidad del sonido audible depende de la amplitud de oscilación de las partículas que transmiten estas ondas mecánicas. A mayor oscilación, la intensidad es mayor, se mide en decibeles, unidades relativas que equivalen a 1 bel y que expresan comparativamente el poder relativo de dos haces de ultrasonido en forma logarítmica, con logaritmos decimales, cuya base es 10.Tiene el propósito de la simplificación. El sonido más débil que puede detectar el oído humano a una frecuencia de 1000 hertz, corresponde a una intensidad aproximada de 10-12W /m2.Es el umbral auditivo. La intensidad de una onda I  o la potencia por unidad de área, como la rapidez a la cual fluye la energía sonora, atraves de una unidad de área A, perpendicular a la dirección de movimiento de la onda; se expresa con la siguiente formula. I  = Potencia.1

Área

Interacción del ultrasonido con los tejidos:

Son múltiples, entre ellos la atenuación, es el debilitamiento de las ondas mecánicas longitudinales del ultrasonido al paso por dos diferentes tejidos, se mide en decibeles, los equipos compensan ésta atenuación para obtener una densidad ultrasonografíca homogénea (ecogenicidad), desde la superficie hasta la profundidad de los tejidos estudiados. Hay entidades patológicas que alteran la atenuación y la compensación aplicada va hacer errónea, por lo que se genera artificios como el reforzamiento posterior, útil en los procesos diagnósticos. Ya se explicó que la atenuación se produce por absorción, reflexión, dispersión y refracción del sonido.

Ultrasonido de polaridad positiva y negativa:

En los inicios del ultrasonido, se contaba con dos tipos de representación de imágenes; uno de polaridad negativa en donde el líquido se tornaba de tono blanco y la polaridad positiva en donde el líquido se tornaba de tono negro. Esta última permite apreciar mejor los  movimientos de partículas grises o blanquecinas por eso ha permanecido como la opción definitiva.

Ultrasonografía  Modos A, B y M:

El modo A (de amplitud), fue el primer método utilizado para formar imágenes de ultrasonido, era una representación de deflexiones verticales en relación a una línea basal, en un osciloscopio, que indican los diferentes voltajes producidos por los ecos que retornan de las diferentes interfases.

El modo B (de brillantez); Se logró obtener la sustitución de las deflexiones producidas por el voltaje generado por los ecos, por puntos brillantes, estos tenían relación directa con la amplitud del eco recibido de diferentes interfases, así se obtiene una imagen del área en estudio, ya que  los puntos brillantes, quedaban colocados en la misma posición y dirección del transductor.

El modo M (de movimiento); es la combinación           del modo B con el tiempo, lo que permite obtener trazos que representan la estructura anatómica en estudio (ecocardiografía).

El ultrasonido Modo B, imagen tiempo real:

Es el principal avance de la ultrasonografía, diseña imágenes en tiempo real, bidimensionales (2D) mediante múltiples pulsos de ultrasonidos emitidos en forma de líneas sucesivas, dando lugar a la representación bidimensional de los ecos que se obtienen de una estructura anatómica. Cuando se mueve el transductor sobre la piel del paciente se almacenan las imágenes obtenidas de las diferentes interfases, lográndose una imagen bidimensional (2D), la escala de grises, aunada al modo B, tiempo real que da múltiples cortes de imágenes individuales de 15-60, da el efecto visual de continuidad y movimiento durante el examen de ultrasonido y ha hacho que éste sea uno de los principales métodos utilizados para el diagnóstico.

Por último hay que señalar el artificio de reverberación, consiste en un eco normal y un eco retrasado, el cual es interpretado como un eco de mayor distancia, dando dos imágenes (dos sacos gestacional).

Estructuras y patología del hígado:

El hígado (del latín iecur ficatum “alimentado con higos”), pesa aprox 1.5 kg, órgano glandular con múltiples funciones. Localizado en el hipocondrio derecho, una porción de hipocondrio izquierdo, llenando el espacio de la cúpula diafragmática, donde puede alcanzar hasta la quinta costilla y se relaciona con el corazón a través del centro frénico a la derecha de la cava inferior.9

Él hígado situado debajo del   diafragma comprende tres compartimientos peritoneales; compartimiento subfrénicos derecho o hepático, compartimiento subfrénicos izquierdo o esplénico y compartimiento medio o celiaco. Consistencia blanda y depresible, recubierto de una capsula fibrosa (glisson).coloración roja.

Su anatomía embrionaria procede la evaginación de la porción ventral del intestino anterior,  en la cuarta semana de gestación.11 Los cordones hepáticos, son los primordios de los sinusoides hepáticos. Irrigado  por ramas colaterales viscerales de la aorta abdominal, el tronco celiaco de donde proviene la arteria hepática, que contiene la sangre oxigenada.

Su irrigación venosa es del sistema porta constituye el 70-75 % del flujo sanguíneo (15ml/min), contiene sangre poco oxigenada y rica en nutrientes provenientes del tracto gastrointestinal y del bazo.

Cada espacio porta se encuentra en la confluencia de los lobulillos hepáticos, formaciones hexagonales de células hepáticas y que posee en el centro la vena, drenan en la vena cava inferior. Por lo tanto, la sangre rica en nutrientes de la absorción intestinal (vena porta), y en oxigeno (arteria hepática) se mezcla en los sinusoides hepáticos, para metabolizarlos y sintetizar las sales biliares.

El drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan en la vena cava inferior o en los ganglios hepáticos, que siguen el recorrido inverso de la arteria hepática.

El hígado está compuesto por 8 segmentos lobulares con una triada integrada por la vena, la arteria y el ducto biliar. Su estructura formada por espacios entre trabécula y trabécula, los sinusoides. Su unidad funcional el lobulillo. El espacio de disse es un estrecho espacio perinusoidal que se encuentra entre la pared de los sinusoides y las láminas de hepatocitos, ocupados por una red de fibras reticulares y plasma sanguíneo que baña libremente la superficie de los hepatocitos, ahí  se produce el intercambio metabólico entre los hepatocitos y el plasma donde se forma abundante linfa hepática. Las células de Kupffer, son macrófagos  que pertenecen al sistema fagocitico mononuclear, adherido al endotelio, su función fagocitar eritrocitos envejecidos (20%), el 80% es en el bazo. Los hepatocitos: constituyen alrededor del 80% de población celular del tejido hepático.

La inervación del hígado, está dada por nervios del plexo celiaco, de los nervios neumogástrico izquierdo y derecho y del nervio frénico, por medio del plexo diafragmático. Del plexo celiaco que inerva al hepático, mezcla de fibras simpáticas y parasimpáticas.

El hígado es un órgano que tiene más de 500 funciones, entre las que se señalan la producción de bilis para la degradación de las grasas, almacena glucosa en forma de glucógeno (glucogenogénesis) , la convierte en caso necesario en glucosa(glucogenolisis),Forma glucosa a partir de ciertos aminoácidos, lactato y glicerol(gluconeogénesis),sintetiza colesterol, producción de triglicéridos, degrada las proteínas en aminoácidos, sintetiza  proteínas plasmáticas(albumina y lipoproteínas), sintetiza factores de coagulación(fibrinógeno1, la protrombina 11,la globulina aceleradora V, proconvertina VII, factor anti hemofílico B IX  y factor de Stuart –Power X), elimina sustancias toxicas (fármacos y hemoglobina) para el organismo, convirtiéndolas en inocuas , produce gastrina y ayuda al estómago en el vaciamiento gástrico, posee un citocromo llamado AS*57, principal productor de urea, Vitaminas. etc.

Su anatomía ecográfica está localizada en CSD, son tres lóbulos localizados, el derecho, el izquierdo y el caudado. Es una estructura homogénea con ecos de nivel frio, mínimamente hiperecoico o isocoico con relación a la corteza renal.

Los padecimientos del hígado son:

Hepatitis A; B; C; D; E; virus Epstein Barr, malaria, la Cirrosis Hepática, las enfermedades autoinmunes tales como la colangitis esclerosante primaria, la cirrosis biliar primaria y la hepatitis autoinmune; enfermedades congénitas tales como el síndrome de Gilbert, síndrome de  Crigler- Najjiar, el síndrome de Rotor y el síndrome de Dubin-Jhonson.

Enfermedades infecciosas como el absceso hepático amibiano y piógena; esteatohepatitis no alcohólica y el hepatocarcinoma.

El VHB es el principal causante de hepatitis; provocando hepatomegalia, hepatocitos vacuolados, colestasis, necrosis hepatocitaria, inflamación de espacio portales. Se complica con necrosis hepática aguda o hepatitis crónica, provocando hipertensión portal, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Es aguda cuando su duración es menor de 4 meses, puede provocar  necrosis, ictericia, coagulopatía y encefalopatía e insuficiencia hepática fulminante.

Hepatitis crónica;  cuando es de más de 6 meses, (enfermedad Wilson, alcoholismo, autoinmune), puede remitir al tratamiento o bien llegar hasta cirrosis. Produce infiltrado periportal, fibrosis periportal, necrosis en puente, fibrosis con septos (precirrotico) y cirrosis.

Al ultrasonido parénquima hepático con menor ecogenicidad difusa: brillo acentuado de las triadas portales, espesor y ecogenicidad acentuado en tejidos que rodean la porta, manguito periportal, hepatomegalia y engrosamiento de la pared vesicular. Puede ser normal el parénquima.

Hepatitis alcohólica: hinchazón de hepatocitos (balonización), necrosis, cuerpo de mallory, fibrosis sinusoidal (puentes).

Hepatitis bacteriana; contagio por continuidad, arteria hepática  y portal, traumatismo penetrante o cerrado, abscesos por anaerobios, asociado a fiebre, dolor en hipocondrio derecho, anorexia, ictericia. Al ultrasonido, una imagen hipoecoico, con ecos finos, puede tener focos acógenos, con artefacto de reverberancia posterior, tabicaciones  internas, pared bien definida a irregular y gruesa.

Diagnóstico diferencial; amibiana, quiste simple, con hemorragia, hematomas, neoplasia necrótica o quística.

Micoticas; fiebre persistente y neutropenia, al ultrasonido rueda dentro de una rueda; zona hipotónica periférica con rueda ecogenica interna, “ojo de toro”, lesión de 1-4 cms con centro hiperecogénico y anillo hipoecoico, uniformemente hipoecoico en relación a fibrosis progresiva.

Amibiasis;(Entamoeba histolytica), la forma invasiva extraintestinal más frecuente es la hepática, más en hombres. Alrededor del 60% de los abscesos son únicos y se localizan principalmente en lóbulo derecho, debido a su irrigación sanguínea  del órgano y a su volumen. Clínicamente; ataque al estado general, hepatomegalia dolorosa, con posible irradiación a hipocondrio derecho, a epigastrio, hombro derecho e incluso espalda, fiebre, tos, disnea, dolor durante la inspiración profunda e hipomovilidad diafragmática, la ictericia no es frecuente. Los protozoos alcanzan las vénulas mesentéricas y entran a la vena porta. Lesión redonda u oval, con ausencia de pared prominente, hipoecoico con ecos de bajo nivel. Aparecen en el lóbulo derecho, diferencial con el absceso piógeno.

Quiste; espacio definido lleno de líquidos que tiene recubrimiento epitelial. Al ultrasonido el quiste simple se observa  anecoico con pared fina y bien delimitada,  con un reforzamiento acústico posterior. Cuando es  complicado presenta  ecos internos por tabiques.

Quistes peribiliares; pacientes con hepatopatía grave miden 2-25 mm, localizado en la zona central del hilio hepático o entre los conductos principales, agrupados, bien definidos o estructuras tubulares con tabiques finos.

Hígado graso no alcohólica(HGNA): es una afección definida por una acumulación excesiva de grasa en forma de triglicéridos(esteatosis) dentro de los hepatocitos, asociada a obesidad, consumo de alcohol, embarazo, hiperlipidemia, fármacos. La resistencia a la insulina está vinculada a la obesidad y es un elemento central en la patogenia de HGNA, la prevalencia de HGNA se ha duplicado en los últimos 20 años en comparación con otras enfermedades hepáticas, además del exceso de grasa(esteatohepatitis), un subgrupo de pacientes con HGNA presenta daño e inflamación de los hepatocitos(EHNA)mayor del 5% de los hepatocitos, esto aumenta drásticamente el riesgo de cirrosis, falla hepática y carcinoma hepatocelular(CHC).Él patrón ecográfico depende de la cantidad de grasa y si los depósitos son difusos o focales.

Esteatosis difusa; Se considera que la EHNA es la expresión hepática del síndrome metabólico, vinculado a enfermedades como diabetes mellitus tipo 2, resistencia a la insulina, obesidad central (de tronco), hiperlipidemia (bajos niveles de lipoproteína de alta densidad) e hipertensión. Actualmente hay una epidemia de diabetes y obesidad a nivel mundial. Las cifras del año 2008 mostraron que por lo menos 1.46 mil millones de adultos y 170 millones de niños presentaban sobrepeso u obesidad en el mundo. En algunas partes de áfrica la obesidad afecta más a los niños que la desnutrición. La obesidad en algunos países la ven como un signo de prosperidad como en Egipto y en EEUU la obesidad es epidémica en grupos de nivel socioeconómico más bajo, por alimentos chatarra de comida rápida .En muchos países más  pobres se ve lo opuesto, ya que en ellos es la población de mejor nivel educativo y socioeconómico la que tiene mayor prevalencia de obesidad3. Sus complicaciones son la cirrosis hepática, falla hepática y CHC. Puede exacerbar otras enfermedades como la hepatopatía alcohólica, la coexistencia con otras enfermedades como hepatitis viral, VIH puede empeorar el pronóstico, la  cirrosis vinculada a EHNA (criptogenica) aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC). Al ultrasonido se observa cuando es leve; aumento difuso mínimo de la ecogenicidad hepática .Cuando es moderado, aumento difuso moderado de la ecogenicidad hepática, ligera pérdida de la visualización de los vasos intrahepática y del diafragma. Cuando es grave; aumento acentuado de la ecogenicidad, mala penetración en la porción del hígado, mala visualización o ninguno de los vasos hepáticos y del diafragma.

Características ecográficas del cambio graso focal .Puede mostrar un cambio rápido con el tiempo, tanto en aspecto como en resolución .No influye en el trayecto ni el calibre venoso regional, no produce anomalía en el contorno. Zonas preferidas de ausencia focal. Anterior a la vena porta en el halo hepático., fosa de la vesícula biliar, bordes del hígado .Zonas preferidas de grasa focal, anterior a la vena porta en el hilio hepático.

Cirrosis; Es el estadio final de todas las  enfermedades hepáticas crónicas progresivas. Es una alteración histopatológica  difusa del hígado, caracterizado  por  pérdidas del parénquima hepático formación de septos fibrosos y conversión en nódulos anormales, dando lugar a una distorsión de la arquitectura hepática normal y a una alteración de la anatomía de la vascularización hepática y de la microcirculación. Según la OMS define a la cirrosis;1.- como un proceso difuso 2.-que exista necrosis, 3.-debe existir regeneración nodular y fibrosis difusa,4.-debe haber distorsión del patrón arquitectural y alteración vascular. En los últimos 10 años el concepto de cirrosis ha pasado de ser un estadio estático a un  proceso dinámico. Hoy en día se conoce que cuando se elimina la agresión fundamental que ha producido la cirrosis, se puede llegar a resolver la fibrosis (abstinencia alcohólica, Inmunosupresores, respuesta a tratamiento antiviral).

La cirrosis es frecuente en el mundo, se manifiesta hacia la cuarta y quinta década de la vida, hay casos juveniles e infantiles, portadores por años, que se manifiesta en la senectud o son hallazgos de autopsia .Es más frecuente en el sexo masculino, talves por el etilismo aunado a la hepatitis. La raza negra, el habitab urbano y el menor nivel socioeconómico parecen ser factores significativos de riesgo del desarrollo de cirrosis. Posible predisposición genética.

La etiología de la cirrosis en países occidentales es del 90% por el abuso del alcohol, EHNA, hepatitis crónica vírica. A escala mundial la hepatitis crónica por virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), con más de 400 millones de enfermos infectados representa la etiología más importante. En un 10% se desconoce la causa de la cirrosis (criptogenica) y aproximadamente el 70% de éstos casos se cree que están relacionados a la EHNA dentro el contexto de  resistencia a la insulina y síndrome metabólico, el resto con mecanismos autoinmune. Hay otras causas como las inducidas por fármacos, genéticas-hereditarias, enfermedades biliares, y vascular.

Mecanismos  fisiopatológicos importantes en el desarrollo de la cirrosis hepática  de cualquier etiología: a) Necrosis o lisis de hepatocitos con pérdida del parénquima hepático e inflamación; b) fibrogenesis (depósito de  matriz extracelular); C) Cambios en el crecimiento celular (hiperplasia, regeneración) y d) alteraciones vasculares y circulatorias.

Las citosinas, como el factor transformante del crecimiento, inician y perpetúan la activación de las células estrelladas activadas y transformadas en miofibroblastos.Los   miofibroblastos  se contraen, proliferan y producen colágeno, la fibrosis aparece en las zonas periportales y pericentrales, se producen puentes o septos fibrosos que conectan los espacios portales y los espacios porta con las venas centrolobulillares, formando nódulos de regeneración hepatocitaria. La matriz extracelular y colágeno en el espacio de Disse forma la “capilarización de los sinusoides “formando una barrera entre la luz sinusoidal y los hepatocitos, provocando isquemia a los hepatocitos por falta de nutrición, muerte celular, fibrosis y regeneración, e hiperplasia de células parenquimatosas, la estrangulación fibrotica del tejido hepático y las alteraciones vasculares contribuyen a la transformación nodular del hígado. Microgranulos 1-10 cms de diámetro, macronodular, varían hasta 50 cm de diámetro, microgranular; por consumo de alcohol, macronodular; hepatitis vírica crónica. Clínicamente hepatomegalia, ictericia y ascitis.

La cirrosis hepática es estado final de todas las enfermedades hepáticas crónicas. Su historia natural se caracteriza por una fase asintomática, denominada cirrosis compensada de duración variable (hipertensión portal y varices).A medida que progresa la enfermedad , aparecen las complicaciones de la denominada cirrosis descompensada (ascitis, hemorragias por varices, encefalopatía hepática o ictericia).Aquí la enfermedad se acelera con riesgo de muerte por las complicaciones, resangrado, insuficiencia renal(ascitis refractaria, síndrome hepatorenal), síndrome hepatopulmonar y sepsis (peritonitis bacteriana espontánea).El desarrollo de hepatocarcinoma puede acelerar el curso de la enfermedad en la fase compensada como descompensada.

Características ecográficas; redistribución del volumen, ecoestructura  grosera,  superficie nodular, nódulos, regenerativa y displasica.Hipertensión portal, ascitis, esplenomegalia y varices.

Tumores hepáticos;

Benignos; hemangioma cavernoso, adenoma hepático.

Malignos; hepatoblastoma, angiosarcoma, hepatocarcinoma (VHB).

Metastásicos;(mama, colón, pulmón), síndrome Budd-chiari 1-fibrolonular.

Características de las neoplasias; halo hipoecoico, masa hepática sólida hipoecoica, masas hepáticas múltiples, antecedentes clínicos (hepatitis, HGNA, EHNA, cirrosis).

Hemangioma Cavernoso; Benigna, frecuente en mujeres adultas, aspecto ecográfico variable, lesión pequeña menor de 3 cms homogénea e hiperecoica, flujo sanguíneo extremadamente lento que no se detecta por ultrasonido.

Hiperplasia nodular focal; lesiones hiperplasicas del desarrollo que puede tener influencia hormonal. Masa bien circunscrita solitaria con cicatriz central menor a 5 cms de diámetro.

Ecográficamente masa hepática sutil difícil de diferenciar parénquima adyacente. Las anomalías sutiles de contorno, el desplazamiento vascular la sugieren. El Doppler muestra vasos centrales y periféricos bien desarrollados.

CARCINOMA HEPATOCELULAR:

Es la tercera causa más común de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo. La cirrosis hepática es el principal factor predisponente 80-90% derivan de una hepatopatía crónica.

Los factores predisponente son cirrosis de cualquier causa, hepatitis B crónica e infección por el virus de la hepatitis B, consumo excesivo de alcohol crónico, esteatohepatitis   alcohólica, diabetes, exposición a la aflatoxina, edad avanzada, sexo masculino, antecedentes familiares de Ca hepatocelular. El riesgo aumenta más cuando hay dos o más factores en la misma persona, como la infección por hepatitis C, aunado a consumo de alcohol excesivo aumenta a 2-4 veces la posibilidad de cáncer.

Estudios realizados en EEUU comprobó que el cáncer de hígado es uno de los canceres cuya mortalidad es mayor en las personas obesas.

Los pacientes pueden permanecer asintomáticos, hasta que el cáncer está avanzado y los síntomas de enfermedad hepática se hacen evidentes.(dolor en hipocondrio derecho, ictericia, ascitis, varices esofágicas, hemorragia digestiva, trombosis de la vena porta y encefalopatía).Se debe sospechar el CH en los pacientes con enfermedad crónica hepática y descompensación inesperada.

El mejor resultado de pacientes con enfermedad hepática  clase Child-Pugh no tratados y cáncer solo es un20% de supervivencia a los 5 años.

El pronóstico de los pacientes con CH no resecable es malo.

Las personas con tumores asintomáticos multinodulares sin invasión vascular o diseminación extrahepatica, tienen una supervivencia media de 16 meses.

Los pacientes con enfermedad en fase terminal y una elevada carga tumoral tienen una supervivencia media de 3 meses.

El sistema Okuda tiene en cuenta los factores tumorales, como tamaño, ascitis, albúminemia, bilirrubinemia y es utilizado en la enfermedad avanzada.

La clasificación por puntaje utilizando el Cáncer of the Liver Italian Programa, considera 5 variables:

1) la cirrosis de clase Child-Pugh. 2) el tamaño del tumor. 3) el número de lesiones. 4) la presencia o ausencia de trombosis de la vena porta.5) las concentraciones séricas de la α Fetoproteína.

En algunos países como Japón, China, Reino Unido, están recomendando la vigilancia ecográfica cada 6 meses en pacientes con cirrosis y otros grupos de alto riesgo.

La vigilancia ecográfica detecta la mayoría de los tumores con una sensibilidad combinada del 94%, pero con una sensibilidad inferior al 63% comienzo de la enfermedad. En algunos hospitales de fácil acceso al ultrasonido, los otros estudios no se determinan como rutina.

Para confirmar la malignidad en un hígado cirrótico es necesario reunir la información dada por el US, TC y la RMN.

En nódulos mayores de 2 cm, las imágenes pueden establecer en forma segura el diagnostico sin necesidad de biopsia. (Tomografía y Ultrasonido o/y resonancia Magnética).

En nódulos de 1-2 cms, si el aspecto es típico de CH-hipervascularidad con lavado de fase venosa portal, utilizar 2 técnicas dinámicas y tratarse como tal, pero si los resultados no son característicos, será necesaria la biopsia.

En nódulos menores de 1cm, deben ser vigilados mediante ecografía cada 3-6 meses.

El tratamiento con intención de curar comprende la cirugía o la ablación del tumor local (radiofrecuencia de corriente alterna de alta frecuencia o inyección de etanol).La quimioembolización y la quimioterapia oral tienen como objetivo prolongar la supervivencia.

Hidatidosis hepática (un caso)

La hidatidosis: es una zoonosis endémica en el sur de Chile, sobretodo en el ámbito rural, producida por Echinococcus granulosos. Tiene una  distribución Mundial, sin embargo la mitad sur de Sudamérica, Islandia, Nueva Zelandia y las regiones del Sur de África tienen una elevada incidencia. Se da en zonas rurales con mayor actividad agrícola en donde se convive con el huésped definitivo, perros e intermediarios como ovinos, bovinos, porcinos, caprinos etc.

La infección es accidental en los humanos, tras el contacto directo con los perros. Él huevo se ingiere y al llegar al intestino ingresa a la circulación portal. Son el hígado y el pulmón los órganos encargados de actuar como filtro después de pasar al torrente sanguíneo, menos del 10% de los parásitos logra evadir los filtros y llega cerebro, riñones, bazo, páncreas, corazón

Este un  caso presentado por los Dres, Juan C. Bahamondes S. cols. de la comuna de Castro de chile, la cual presentaba datos clínicos de sintomatología respiratoria, compromiso del estado general, tos irritativa de predominio nocturno y expectoración mucosa de ocho días de evolución, se le indicaron antibióticos, a los dos días presenta sincope y convulsiones. Estudiada como epilepsia con TAC y Electroencefalograma, las cuales resultaron sin alteraciones, por lo que  siguió recibiendo antibióticos. Con apenas cinco días de tratamiento inicia con fiebre de 39°C y dolor abdominal difuso de mayor intensidad en hipocondrio derecho, motivo por el cual se le realiza ecografía abdominal encontrando quiste del lóbulo hepático derecho, se complementa sus estudios con TAC de abdomen, que muestra imagen quística hepática que se comunica a VCI, con una masa en su interior extendida a AD.Se efectúa ecocardiograma, el cual informa de masa en AD concordante con tumor intrauricular o trombo. Se efectúa cirugía del quiste, se drena, y se extraen membranas hidatídicas, se sutura  orificio de comunicación con VCI, se reseca pared quística y se sutura el hígado, se le practica colecistectomía. Sin embargo persiste masa intracardiaca desde orificio comunicante a VCI.En una ecografía transesofágica muestra imagen ecogenica adherida a la pared de VCI, se concluye que es un trombo, la ANGIOTAC sugiere también trombo, con alto riesgo de embolización, motivo por el cual se procede nueva cirugía con circulación extracorpórea. La biopsia del material extraído de la paciente demostró restos de membranas hidatídicas y trombos adheridos.

La enfermedad hidatídica hepática presenta comúnmente dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia, síntomas extraabdominales respiratorios y síndrome febril inespecífico como en éste caso presentado. Los estudios serológicos tienen una sensibilidad y especificidad bajas en estos casos. La complicación del quiste hidatídico hepático puede ser su ruptura causando siembra a peritoneo o shock anafiláctico.La comunicación del quiste abre la posibilidad que se disemine a otros órganos.

Hay que hacer los diagnósticos diferenciales en orden decreciente; trombos, tumores,(mixomas o metástasis), vegetaciones dependientes de válvulas protésicas, o nativas en endocarditis, u otras posibilidades(red de Chari, válvulas d Eustaquio, falsos tendones, bandas moderadoras, aneurismas del septo interauricular y excrecencias de lambí).El sincope y convulsiones al inicio del cuadro clínico hace sospechar de una alteración del ritmo con caída del gasto cardiaco,por contacto directo de la masa intracardiaca con tejido excito-conductor, o la afectación momentánea del retorno venoso al corazón derecho.

Abscesos piógenos hepáticos (revisión retrospectiva).

Es una alteración rara pero grave, incidencia de 20 por cada 100,000 admisiones intrahospitalarias en el mundo occidental, etiología piógena. La causa principal en el mundo de absceso hepático es la Entamoeba histolytica, y otras causas, como la colangitis, diverticulitis y apendicitis.

De éstos abscesos el 15% son diabéticos; los síntomas incluyen dolor en el hipocondrio, nauseas, vómitos, pérdida de peso y malestar general, pirexia oscilante. Otros síntomas menos comunes; dolor a la palpación en hipocondrio derecho, hepatomegalia y desarrollo tardío de ictericia. Antes de 1980 el drenaje quirúrgico era su tratamiento, pero más recientemente es la radiología intervencionista, y la intervención quirúrgica solo en casos no resueltos.

Los Dres, O Farrel N y cols, presentan una revisión de 13 años, desde enero de 1995 a octubre de 2007.

El grupo de estudio comprendió a 35 hombres y 29 mujeres con edades comprendidas entre los 26 y 90 años (media: 61,1).

Los resultados de laboratorio: 34/61 pacientes tuvieron un RGB (recuento de glóbulos blancos) elevados en la admisión, 39/61(64%) con fosfatasa alcalina elevada, 25/28 (89%) de la GGT, mientras que 29/61 (48%) tuvieron una alanino transferasa (ALT) aumentada, pero en 34% de esas admisiones (10/29) con una ALT elevada. La albúmina sérica en la admisión estaba disminuida en el 84%(51/61) de los casos, con 49%(30/61) teniendo un nivel de albúmina menor de 28 gr/l.

El diagnostico de absceso hepático se basó en la ecografía, TC o RMN en todos los casos. En 56% de los pacientes (34/61) se realizó tanto una ecografía como una TC de abdomen, en el 30%(18/61) solo una TC abdominal, mientras que el 10%(6/61) solamente una ecografía abdominal. Solo en el 5%(3/61) se efectuó una RMN.

Los hallazgos  fueron; 39/61 pacientes (64%) tuvieron un absceso hepático único,90% (35/39) ubicado en el lóbulo derecho. 4 pacientes con 2 abscesos, dos pacientes con tres abscesos y los restantes 16 pacientes tuvieron más de 3 abscesos hepáticos :4/61(7%) tuvieron al menos un absceso recidivado.

El tiempo promedio para el diagnóstico fue de 2.4 días; fue notable el hecho de que al comienzo del estudio (1995-2001) el tiempo de diagnóstico fue de 4 días y de 1-2 días desde 2002 al 2007.

Los cultivos fueron positivos en 29 de 50 pacientes (58%) en los que se efectuó drenaje radiológico hubo más cultivos positivos en los admitidos directamente que en las transferencias de otros hospitales. Los organismos causantes los más frecuentes E: Coli (10/29), enterococcia (8/29) y Streptococcus (7/29).Un caso de Entamoeba histolytica. La causa más frecuente aislada de abscesos hepáticos fue la enfermedad diverticular, con diseminación probable por vena porta. (21/61) y 9/61)15% tenía diabetes mellitus.

El 82% de los pacientes (50/61) fue manejado con drenaje radiológico; guiado por ultrasonido (51%, 31 casos), y 19 casos (31%) por TC. El 15 % fue manejado conservadoramente con antibióticos (Cefalosporina, metronidazol, gentamicina).

Los abscesos hepáticos son raros pero ocurren en pacientes mayores de 60 años y en hombres. Probablemente por el aumento de la enfermedad diverticular, tracto biliar y de las neoplasias intestinales, aunado esto los procedimientos invansivos que se utilizan para su control. Su diagnóstico difícil de hacer por sintomatología vaga y los resultados de laboratorio similares a otras patologías infecciosas. Las herramientas diagnosticas optimas son las imágenes radiológicas, ya sea ecografía o TC abdominal. Los diagnósticos más tempranos en los últimos años de la revisión talves se deban a la facilidad de las imágenes como la TC y no menos importante el ultrasonido. En éste estudio los pacientes tuvieron un diagnostico promedio de 2.4 días el mayor porcentaje manejado por drenaje radiológico. En éste estudio los procedimientos invansivos, la Colangiografía percutánea transhepática y la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y la intervención quirúrgica para palear las neoplasias, son las causas de abscesos hepático. Los microorganismos aislados fueron comensales intestinales,E-coli, Streptococcus milleri, el 42%(21/50) de cultivos estériles se debió a que los pacientes derivados ya estaban siendo manejados con antibióticos.

Aneurisma de la arteria hepática (un caso).

Son una patología poco frecuente con una incidencia del 0.01-0.2.Su importancia radica en su frecuente aparición como urgencia vital; en el 22% de los casos como rotura del que pueden llegar a fallecer el 38.6%.Ultimamente por el uso de las técnicas de imagen se diagnostican aneurismas asintomáticos.

La localización más frecuente es la arteria esplénica (60%) seguido de la arteria hepática (20%), arteria mesentérica superior (2.5) y tronco celiaco (4%). Su tendencia natural es hacia la rotura. Se acepta el tratamiento quirúrgico en los aneurismas con diámetro ≥2cm ya que tienden a complicarse con mayor frecuencia, son asintomáticos.

Las causas más frecuentes de los aneurismas viscerales son la ateroesclerosis, fibrodisplasia, alteraciones del tejido conectivo. En los pseudoaneurismas; el traumatismo, lesión iatrogénica en el acto quirúrgico endoscópico o por procedimientos endovascular, por procesos infecciosos inflamatorios (micosis).En los aneurismas de la arteria hepática su etiología es ateroesclerosis(32%), degeneración mediointimal(24%), traumatismo(22%),micosis(5%), éste era el más frecuente de éste grupo, el día de hoy representa el 3%.En los 80 % de los casos su localización es extrahepatica, La arteria hepática común (63%),arteria hepática derecha (28%),arteria hepática izquierda(5%) o en ambas ramas(4%).El 20% restante son intrahepáticos por traumatismos. La mayoría son asintomáticos. En los sintomáticos la manifestación más frecuente es el dolor abdominal localizado en epigastrio o hipocondrio derecho (55%), similar al cólico biliar, hemorragia intestinal o hemobilia (46%) provocada por la erosión del aneurisma contra la pared del estómago, duodeno o tracto, ictericia en el 10%.Excepcionalmente en la exploración se observa masa pulsátil o soplo abdominal., tasa de mortalidad muy elevada (35-85%)El riesgo de rotura es de 40-85%.Para su diagnóstico la arteriografía es la prueba de elección porque reporta localización y anatomía vascular. El TC o la ECO pueden ser útiles para su seguimiento. Se pueden sospechar por radiografía de abdomen mediante calcificaciones ovaladas en hipocondrio derecho. Su tratamiento es quirúrgico y por técnicas endovasculares, dependiendo del protocolo de cada hospital.

Leturio S. Vega R y cols de la revista Española quirúrgica, presenta el siguiente caso: Se trata de un varón de 78 años, como antecedente de importancia esplenectomía por accidente laboral. Llega por urgencias, por dolor lumbar de 7-8 meses de evolución, acompañada de pérdida de peso y apetito. La exploración física no aporta datos para el diagnóstico.Debidoa la sintomatología lumbar se le toma TAC toraco-abomino-pélvico, donde se observa aplastamiento de los cuerpos vertebrales dorso-lumbares y como hallazgo casual imagen compatible con aneurisma de la arteria hepática, una tomografía de la aorta abdominal reporta aneurisma fusiforme de arteria hepática distal, en la bifurcación de la arteria hepática derecha e izquierda con diam. De 3.3 cm en extensión longitudinal 4.2cm.Por su localización y el riesgo de necrosis hepática se optó por tratamiento quirúrgico reparador.

A su ingreso presentó episodio de taquicardia, ECG compatible con flutter auricular 2:1 y radiología compatible con insuficiencia cardiaca izquierda. Dado el derioro físico-clínico del paciente y el alto riesgo quirúrgico se decidió tratamiento conservador y seguimiento.

En éste caso los síntomas fueron simples y en otra área del cuerpo, el hallazgo fue casual, los síntomas cardiológicos durante la decisión del manejo del caso, hizo tomar una decisión conservadora y seguimiento, dado los riesgos quirúrgicos que presentaba. Este caso nos enseña que no estaría demás, tomar en cuenta el ultrasonido diagnostico por ser más accesible y económico en el área hepática, ante procesos infecciosos que lesionan la íntima de las arterias, o que cursen con arterioesclerosis, ateroesclerosis, antecedentes de traumatismos o que fueron sometidos a procedimientos endoscópicos. Es decir buscar intencionalmente los aneurismas hepáticos, para ser detectados ante que se compliquen, disminuyendo con  esto el índice de mortalidad.

COMENTARIOS:

En éste ensayo se describe como la observación y la inventiva de hombres con conocimiento de la física ha permitido el avance en el ultrasonido para uso en la industria y en la medicina. El uso de las ondas mecánica transversales transmitidas por cristales en un transductor de cuarzo, el cual transforma la energía eléctrica alternante en ondas oscilatorias, que son transmitidas en medio conductor, ya sea liquido o sólido, (en los gases su transmisión es más lenta),viajando a una velocidad de 1540m/seg en los tejidos del cuerpo humano, sufriendo un proceso de atenuación entre las diferentes interfases de los tejidos los cuales se lleva a cabo por absorción dispersión,reflexión,refracción, situación que es corregida por el equipo al amplificar los ecos recibidos, ante una entidad patología éste proceso de atenuación se altera, motivo por el cual se genera el reforzamiento posterior. .En contraste con los rayos X que puede viajar en el vació, lo que aunado a los medios de contraste en radiología y la llegada del tomógrafo y otros como la resonancia magnética y la gammagrafía, permitieron avanzar y disminuir el tiempo de diagnóstico en padecimientos con un alto índice de mortalidad.

El empleo de las matemáticas para facilitar la localización y ubicación de las entidades patológicas en imagenologia y el uso de decibeles que equivalen a un bel y se expresan dos haces de  ultrasonido en forma logarítmica con logaritmos decimales, cuya base es 10.Es de recalcar el avance que ha tenido

El ultrasonido, primero con dos tipos de representación de las imágenes, uno en donde el líquido se observaba de blanco o polaridad negativa y la polaridad positiva donde el líquido se presentaba en tono negro. El modo A fue el primer método utilizado para formar imágenes de ultrasonido, son deflexiones verticales en relación a una línea basal en un osciloscopio .Modo B o de brillantez, imágenes biestables y luego la escala de grises, permite ver puntos desde el negro hasta el blanco, pasando por diferentes tonos, Modo M combinación del modo B con el tiempo (ecocardiograma).Modo B, imagen real, principal avance del ultrasonido; imagen bidimensional obtenida de las diferentes interfases ,múltiples imágenes 15-60 cortes por seg.

Es importante recalcar que el conocimiento del equipo a utilizar para el diagnóstico en su estructura física, aditivos, función y una amplia experiencia pueden hacer que el ultrasonido se convierta en una arma valiosa en las manos de un experto para detectar las patologías más raras del abdomen, del corazón, de los vasos sanguíneos, de las articulaciones en pediatría, de un embarazo. Solo el conocimiento y la experiencia en el manejo del ultrasonido harán que el operador del mismo pueda discernir algunos artificios como la reverberación.

Dentro de los órganos estudiados por el ultrasonido se encuentra uno de los órganos vitales del cuerpo humano que es el hígado, con una estructura lobulillar, trabecular y sinusoidal, con inervación de ramas del vago, simpáticas y parasimpáticas, además de la irrigación de las arterias del tronco celiaco para su oxigenación y de la vena porta que transporta nutrientes y drena el CO2 y desemboca en la vena cava inferior.

Siendo un órgano friable, o delicado, es atacado por virus, bacterias, levaduras, sustancias toxicas como el alcohol, enfermedades crónicas como la hepatitis, las transgresiones dietéticas por alto contenido de triglicéridos que produce el hígado graso y la esteatosis hepática, cirrosis, tumores y otras patologías del orden genético. Cabe mencionar que en los casos presentados de patología hepática infectocontagioso y hallazgos vasculares, todavía hay mucho por investigar y estar alertas ante aquellos casos que no tienen una explicación aparente y de forma intencionada buscar la patología.

 

CONCLUSIONES:

1.-El ultrasonido diagnostico representa en si el esfuerzo, el conocimiento, la capacidad de observación y la aplicación de la física y matemática por personas dedicadas al estudio y a la inventiva para el bien de la humanidad.

2.-Un operador  de ultrasonido debe conocer bien su equipo y la capacidad para el diagnóstico para no crear falsas expectativas en el paciente y solo la experiencia durante el manejo del equipo permitirá estar avisado en los diferentes artificios del equipo como la atenuación, reforzamiento posterior y la reverberación.

3.-Es necesario conocer bien la estructura de un órgano (hígado) sano, y sus posibles patologías para poder hacer los diagnósticos diferenciales de éste órgano.

4.-El  cuerpo humano está expuesto a múltiples factores como son los virus las bacterias, la micosis, parasitosis, traumatismos, cirugía endoscópica,hiperlipidemia,sedentarismo, alcohol, sustancias toxicas que tienen que ser filtrados por el hígado y algunas enfermedades que predisponen a que éste órgano se dañe y sobrepase su capacidad de regeneración, provocando con ello el daño de los hepatocitos, por ende la disminución de su función y la formación en el transcurso del tiempo de un hígado graso, inflamado, necrosado, endurecido o cirrótico y con la probable formación de neoplasias entre ellas el cáncer hepatocelular.

5.-Me queda claro que todavía hay mucho por aprender, que cada día hay que estar poniéndose al corriente en el avance de la tecnología y del conocimiento científico para poder acercarnos más a los diagnósticos  certeros en ultrasonografía.

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