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Hígado graso no alcohólico: su diagnóstico en la actualidad

El hígado graso no alcohólico debe considerarse en cualquier paciente con concentraciones de enzimas hepáticas anormales.

En este aumento de transaminasas predomina la TGP (la enzima más sensible) y rara vez exceden tres veces su valor normal; sin embargo, existen casos que cursan con enzimas hepáticas normales o con aumentos intermitentes en diferentes momentos.

Para identificar los casos de hígado graso no alcohólico, mediante la determinación de transaminasas, debe usarse el índice de TGP/TGO, pues típicamente la primera está más elevada, en comparación con lo que pasa en pacientes con enfermedad por alcoholismo, donde la segunda es mayor; la proporción es comúnmente TGO/TGP < 1 v en 65 a 90% de los casos; cuando el índice es > 1 tienen más fibrosis y enfermedad más avanzada.

La gamma glutamil transpeptidasa (GGT) suele estar aumentada (> 35 U/L) en menos de 50% de los casos; la elevación de GGT en pacientes con enfermedad hepática crónica se asocia con daño de los conductos hepáticos y fibrosis. Las anomalías en albúmina sérica o bilirrubinas son infrecuentes, a menos que exista enfermedad avanzada.

En el Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), los estimados de prevalencia de probable hígado graso no alcohólico variaron de 3.1 a 5.4% al utilizar sólo TGP vs TGP y TGO, y hasta 23% cuando se utilizó GGT en combinación con las anteriores.

Se han encontrado elevadas concentraciones de ferritina hasta en 50% de los casos con hígado graso no alcohólico, las cuales se consideran parte de un patrón de respuesta de fase aguda.

La transferrina se usa como marcador de abuso de alcohol.

En esta enfermedad se encuentran autoanticuerpos no específicos de los órganos en 33% de los casos, con anticuerpos antinucleares asociados con resistencia a la insulina más grave y enfermedad más avanzada; es preciso determinar anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso y anticuerpos antimitocondriales.

Los casos con anticuerpos antinucleares positivos tuvieron resistencia a la insulina significativamente mayor que los negativos, mientras que los que resultaron positivos para anticuerpos antimúsculo liso tuvieron mayor concentración de gammaglobulina y menor resistencia a la insulina.

El ácido hialuronico se eleva en casos de fibrosis que resultan de enfermedad alcohólica, biliar y viral, así como sarcoidosis, insuficiencia renal e inflamación del tejido conectivo, independientemente de la fibrosis hepática también puede ser un marcador útil para vigilar la conversión/evolución de fibrosis a cirrosis. Sin embargo, ya que la concentración de ácido hialurónico aumenta en condiciones de inflamación sistémica, puede resultar en falsos positivos.

Los tipos de colágeno más útil son el IV y VI, ambos con dominio 7S; la probabilidad de que un paciente tenga esteatohepatitis no alcohólica puede ser 97%, sobre todo si tiene concentraciones positivas de colágeno tipo VI dominio 7S.211 Para el colágeno tipo IV 7S, la sensibilidad es de 41% y la especificidad de 95%.

La resistencia a la insulina, LDL e índice colesterol- LDL fueron significativamente más altos en los pacientes con esteatohepatitis, mientras que las HDL resultaron significativamente menores, comparada con los tenían hígado graso y los pacientes control. Concluyeron que, junto con la resistencia a la insulina, los valores de LDL y el índice colesterol/HDL incrementan cuando empeora la gravedad de la histología hepática, y los valores de HDL declinan.

Los valores de YKL-40 se relacionan significativamente con el grado de fibrosis hepática, donde la concentraciones más altas aparecen en pacientes con fibrosis moderada (466 mg /L) a grave (676 mg/L); en casos leves, las concentraciones son de 270 mg/L.

Los valores de proteína C reactiva, ferritina, ceruloplasmina C reactiva y α-macroglobulina pueden ser útiles para valorar pacientes en riesgo de esteatohepatitis no alcohólica. Al elevarse la proteína C reactiva y ferritina, pero con transferrina normal, deben considerarse para biopsia hepática.

La laminina revela que las concentraciones mayores de 282ng/mL pronostican, razonablemente, cualquier tipo de fibrosis.

La tioredoxina se encontraron elevadas concentraciones en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica incrementa de acuerdo con el contenido hepático de hierro y su gravedad histológica.

Las concentraciones de deshidroepiandrosterona (DHEA)  circulantes pueden utilizarse para diferenciar esteatosis simple y esteatohepatitis no alcohólica; un valor de DHEA mayor de 0.45 mg/dL220 tuvo sensibilidad y valor pronóstico negativo de 100% al distinguir entre hígado graso no alcohólico leve y grave.

Los productos de fractura de la caspasa apoptósica en suero demostraron diferencias entre esteatohepatitis no alcohólica y esteatosis simple. La caspasa apoptósica CK-18 (antígeno M30) pronosticó la esteatohepatitis no alcohólica histológica, con sensibilidad de 70% y especificidad de 83.7%.

La concentración de adiponectina es baja en los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica temprana.

Los valores séricos de TNF-α estuvieron significativamente más elevados en los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica y cirrosis

Las tres modalidades para su diagnóstico son:

  • Ultrasonido
  • Tomografía axial computada
  • Resonancia magnética.

Ultrasonido

Es la modalidad de elección para la determinación cualitativa de esteatosis

Las características ultrasonográficas de hígado graso son:

  • Ecotextura: la esteatosis se observa como incremento de ecogenicidad en ecos muy finos y condensados, con apariencia de “hígado brillante”.
  • Aumento en la atenuación: a mayor atenuación mayor dificultad de penetrar el hígado, lo que causa oscurecimiento posterior y pérdida de la definición del diafragma; sin embargo, no es un signo confiable.
  • Vasos hepáticos: disminuye la visualización de las venas porta y hepáticas, dando lugar a una apariencia blanda o sin características del hígado, por la compresión del parénquima lleno de grasa; estos hallazgos hacen difícil la diferenciación entre esteatosis hepática difusa y otras enfermedades parenquimatosas difusas.

La sensibilidad del ultrasonido para detectar esteatosis hepática y fibrosis varía en gran rango por diversos factores: primero, hay diferencias importantes en los criterios para definir esteatosis y fibrosis, particularmente la importancia de la atenuación posterior del rayo, pues tanto la esteatosis como la fibrosis producen un patrón de ecos brillantes, pero la fibrosis se caracteriza por un patrón áspero de ecos que se distingue de los ecos gruesos y finos de la esteatosis. Segundo, hay diferencia importante entre los transductores ultrasonográficos utilizados.

Otras modalidades de ultrasonido

  • Ultrasonido Doppler: la infiltración grasa del hígado puede cambiar la forma de la onda Doppler de las venas hepáticas; los pacientes con hígado graso tienen alto grado de anormalidades en la misma, que puede ser bifásica o monofásica; este hallazgo se explica por el efecto compresor del depósito de grasa en los hepatocitos que circundan las venas hepáticas. Sin embargo, no hay correlación entre el grado de infiltración grasa y el patrón de ondas provenientes de las venas hepáticas
  • Ultrasonido con contraste: los cambios en la acumulación de microburbujas en el hígado después de la inyección de un agente de contraste la mayor intensidad de contraste del ultrasonido estuvo deprimida y hubo desaparición de las microburbujas más rápidamente en los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica, por lo que estos cambios se correlacionaron con el grado de fibrosis centrilobular y perisinusoidal, más no a la esteatosis en el estudio histológico.
  • FibroScan: determina la dureza del hígado con cambios fibróticos por elastografía transitoria; ésta se basa en una estimulación mecánica intermitente que permite la separación sensible, a tiempo, de la onda reflejada desde la ola transmitida, que disminuye la sensibilidad a condiciones límites. El sistema se compone de un transductor para la recepción de ondas reflejadas en el mismo eje y de un vibrador que produce olas de baja frecuencia (50 Hz), de leve amplitud y cortada, que se propagan a través del tejido. El ultrasonido de pulso de ecos se usa para seguir la propagación de esta onda cortada, lo que permite medir la velocidad de la misma. La velocidad se relaciona, directamente, con la elasticidad del tejido e incrementa mientras el hígado tiene mayor fibrosis.

La  elastometría puede determinar la progresión de fibrosis hepática en los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y es efectiva para su vigilancia a largo plazo.

El fibroscan no es un sistema confiable por las limitaciones como el grosor y tipo de tejido que separa el transductor del hígado (la obesidad y ascitis son impedimentos casi absolutos), la calidad de la ventana (el especio intercostal puede ser muy estrecho) o las características del tejido hepático (hígado graso).

Tomografía

La densidad hepática estimada por TAC es más confiable que el ultrasonido para detectar y  graduar la infiltración grasa del hígado.

El índice de atenuación de hígado (IAH) y el de hígado-bazo son útiles para evaluar la historia natural del hígado graso y los cambios inducidos por el tratamiento.

Mientras aumenta la esteatosis, la atenuación es menor que la de la vasculatura intrahepática, dando la apariencia de una TAC con contraste.

Comentario

El hígado graso no alcohólico como se comenta en este artículo tiene una gran variedad de estudios de laboratorio y de imagen logia para su diagnóstico.

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