Hígado graso y esteatosis hepática no alcohólica
Actualmente se reconoce a la esteatohepatitis como parte del espectro del hígado graso no alcohólico (HGNA) la hepatopatía crónica más prevalente en Estados Unidos y muchas partes del mundo. El objetivo del presente trabajo es dar a conocer a la comunidad médica los conceptos más relevantes relacionados al HGNA.
Según el método diagnóstico, la frecuencia del HGNA es del 3 al 36.9% en población general. Es más prevalente en pacientes en la cuarta a sexta décadas de la vida, de género masculino, raza hispana o con síndrome metabólico prevalencia de 45% de población hispana, 33% de población aria, 24% de afroamericanos, 42% de hombres y 24% de mujeres. La incidencia de hígado graso en población adulta en la Ciudad de México es de 14%.
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) la hipoxia crónica intermitente se relaciona con un aumento en los niveles hepáticos de peroxidación lipídica y citocinas proinflamatorias, inflamación lobular y fibrosis hepática La mayoría de los pacientes con esteatosis hepática permanecen estables. De los pacientes con esteatohepatitis 25 a 35% progresan a fibrosis, 65-75% permanecen estables o presentan regresión de la fibrosis y 9 a 20% progresan a cirrosis.
Se ha encontrado que hay una mayor incidencia de síndrome metabólico, obesidad, y DM2 en pacientes con cirrosis hepática criptogénica que en pacientes con cirrosis secundaria a virus de hepatitis C, alcohol o hepatitis autoinmune, probablemente estos casos de “cirrosis criptogénica” correspondan en realidad a estadios avanzados de HGNA.
Entre 48-100% de los pacientes con HGNA permanecen asintomáticos, pero algunos pueden referir dolor leve en el cuadrante superior derecho, astenia y adinamia. La exploración física puede ser normal o encontrarse datos de hepatopatía crónica o hipertensión portal, dependiendo del estadio al momento del diagnóstico.
Frecuentemente, el paciente con HGNA es diagnosticado a partir del hallazgo incidental de anomalías en estudios de laboratorio. Generalmente una elevación de 2 a 4 veces el límite superior normal de los niveles de ALT y AST, con o sin una relación AST/ALT menor a 1. La fosfatasa alcalina se encuentra ligeramente elevada en 30% de los pacientes, mientras que 25% presentan anticuerpos antinucleares positivos a títulos bajos (menores a 1:320), y entre 20 y 50% de los pacientes presentan niveles de ferritina elevados.
El primer paso en la evaluación de un paciente en el que se sospecha HGNA es integrar una historia clínica completa, dirigida a encontrar ingesta de alcohol, factores de riesgo para VHC, factores asociados con en desarrollo de HGNA y exposición a agentes hepatotóxicos.
El ultrasonido, tiene una sensibilidad y especificidad para la detección de esteatosis moderada a severa de 89 y 93%. La sensibilidad de este método disminuye conforme el IMC del paciente aumenta, y es óptima cuando el porcentaje de esteatosis hepática es de por lo menos 30%. La esteatosis aparece hiperecóica en relación al riñón derecho o el bazo. El grado de esteatosis se basa en la evaluación de la ecogenicidad: grado 0, ecogenicidad normal; grado 1, aumento ligero y difuso de la ecogenicidad del parénquima hepático, con visualización del diafragma y los bordes de la vasculatura hepática; grado 3, aumento marcado de la ecogenicidad con pobre visualización de los bordes de los vasos intrahepáticos. El ultrasonido no es útil para identificar la esteatohepatitis o el grado de fibrosis.
La tomografía no contrastada puede detectar y cuantificar el grado de esteatosis; en ella, la escala de grises refleja el grado de radiación absorbida, y se expresa en unidades Hounsfield (HU). La diferencia en HU medida entre el hígado y el bazo correlaciona con el número de hepatocitos con infiltración grasa. Para una esteatosis de 33%, la sensibilidad es de 82-93%, con una especificidad del 100%.
El mejor método de imagen para detectar y cuantificar el grado de esteatosis es la resonancia magnética (RM). Su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de esteatosis hepática es de 100 y 92.3%. Normalmente, en la fase T1 el hígado se observa hiperintenso en relación al bazo, pero un aumento en el contenido de grasa hace que la imagen del hígado se vea menos intensa. Cuando el hígado y el bazo presentan intensidades iguales, se habla de esteatosis leve, y cuando el hígado es menos intenso que el bazo, de esteatosis moderada/ severa. Es posible, además, dar un valor cuantitativo al grado de esteatosis, promediando la esteatosis medida en cada una de las zonas hepáticas afectadas, y detectar zonas de esteatosis según la concentración de triglicéridos calculada por espectroscopía. La elastografía (FibroScan), método no invasivo de detección de fibrosis, se desarrolla en 3 fases: 1. Se aplica un impulso mecánico a la superficie cutánea mediante un transductor. 2. Se propaga de una onda elástica cuya velocidad de propagación es inversamente proporcional al grado de fibrosis. 3. Se calcula el grado de fibrosis con base en la velocidadde propagación de ondas registrada. La variación interobservador es mínima, y se ha reportado un coeficiente de correlación intraclasede 0.984. El FibroScan tiene una correlación estrecha con los hallazgos histológicos en pacientes con hepatopatía crónica por HVC, HBV, coinfección HIV-HCV,hepatitis autoinmune, y HGNA, y diferentes puntos de corte correlacionan con la existencia de várices esofágicas grado 2/3, cirrosis Child-Pugh B y ascitis, pero su sensibilidad disminuye en con pacientes con IMC mayor a 28.
Para pacientes con obesidad severa (IMC mayor a 35) la cirugía bariátrica representa una opción terapéutica; además de ser efectiva en la reducción del peso corporal, disminuye diversos marcadores relacionados con HGNA/EHNA, la hipertensión arterial, los niveles de aminotransferasas y diversos biomarcadores tipo 2 de EHNA, a los 12-30 meses tras la cirugía, siguiendo la pérdida de peso; Se ha reportado incluso la normalización de la glicemia capilar en el 100% de pacientes con obesidad mórbida y EHNA tras 2 años de haber sido sometidos a cirugía bariátrica.55 Los posibles efectos colaterales, incluyen problemas de malabsorción, malnutrición, deficiencia de micronutrientes. Otros medicamentos que han demostrado un efecto benéfico en pacientes con HGNA/EHNA incluyen: Metformina, tiazolidinedionas, estatinas, fibratos, ac. Ursodesoxicolico, vitamina E, probioticos, metilxantinas, losartan.
Artículo escrito por el Dr. Pedro Mojica Mondragón
