LA IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFIA A LAS 11+0 A 13+6 SEMANAS DE EMBARAZO
Al principio, el ultrasonido en el primer trimestre se empezó a utilizar para medir la longitud cráneo-caudal del feto y estimar la edad gestacional, pero actualmente, además de eso, se evalúan varios detalles que permiten hacer una evaluación completa para identificar factores de riesgo que compliquen la gestación.
Los objetivos de la evaluación son:
- Confirmar la ubicación intrauterina del embarazo
- Confirmar la viabilidad fetal
- Determinar el número de fetos y corionicidad en caso de embarazo múltiple
- Determinar la edad gestacional
- Evaluación de los marcadores de anormalidad cromosómica
- Valoración de la anatomía fetal para excluir anormalidades mayores
- Valoración doppler de las arterias uterinas para determinar riesgo de preeclampsia
- Medición de la longitud cervical como potencial predictor de parto pretérmino.
- a) CONFIRMAR LA UBICACIÓN INTRAUTERINA DEL EMBARAZO
Ubica la localización del embarazo y permite intervenir de forma temprana en caso de embarazo ectópico ya sea vía laparoscópica o con tratamiento médico. No hacer rutinariamente, solo hasta que haya datos clínicos o factores de riesgo
- b) CONFIRMAR LA VIABILIDAD FETAL
No hacer rutinario el ultrasonido para evaluar la viabilidad del producto. La mayoría de las alteraciones cromosómicas severas no evolucionan y se hacen evidentes mediante abortos espontáneos. No se recomienda evaluación ecográfica de rutina antes de la semana 11
- c) DETERMINAR EL NUMERO DE FETOS Y CORIONICIDAD EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE
El embarazo múltiple es cada vez más frecuente. El seguimiento y manejo de las complicaciones plantean serios retos en la práctica.
De 1 a 2% de los embarazos bicoriales va a muerte perinatal
De 3 a 4% de los embarazos monocoriales va a muerte perinatal
El 20% de los monocoriales desarrolla transfusión feto-fetal y de estas 50% presentará la forma más grave, que ameritará tratamiento, por lo tanto, la determinación de la corionicidad definirá el futuro manejo y diagnóstico de un embarazo múltiple.
La determinación de la corionicidad entre la semana 11 y 13 es sencilla y confiable alcanzando un 1005 8en el 2º y 3er trimestre es inexacta).
Buscar signo de lambda que indica que la gestación es dicoriónica y el signo de la T invertida hace el diagnóstico de monocoriónica-diamniótica.
También se puede observar marcadores de riesgo para transfusión feto-fetal (por ejemplo discordancia de translucencia nucal de 20%)
- d) DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL
El momento más exacto para el cálculo de la edad gestacional es entre la semana 8 y 12.
La medida más exacta es la LCN
- e) EVALUACION DE MARCADORES DE ANORMALIDAD CROMOSOMICA
Se evalúa mediante la traslucencia nucal (TN), la hipoplasia del hueso nasal y el ángulo maxilo-facial. Considerar que el 50% de los casos de síndrome de Down tienen una cardiopatía, por lo tanto, evaluar flujo tricuspídeo, ductis venoso y FCF. Como complemento para el diagnóstico de síndrome de Down hacer biopsia de las vellosidades coriales o amniocentesis, las cuales buscan células fetales para la realización del cariotipo. En la década de los 80s, se añadieron ciertos marcadores bioquímicos en plasma materno durante el segundo trimestre (alfa-fetoproteína, subunidad b de HGC y estriol) mejorándose la tasa de detección a 50 y 70%.
Actualmente, combinando edad materna + Translucencia nucal se obtiene una tasa de detección del 75% y una tasa de falsos positivos de 10%. Si a esto se agregan marcadores bioquímicos como b-HGC y proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP_A) la tasa de detección es de 90% y de falsos positivos de 5%. Si a esto se agregan los otros marcadores, la tasa es tan alta como 97% y de falsos positivos tan baja como 2.5%.
Esta herramienta de tamizaje permite detectar fetos con T21,T13,T18 y 45X0 entre otras aneuploidias. Actualmente se trabaja en el diagnóstico de DNA fetal libre en sangre materna.
- f) VALORACIONDE ANATOMIA FETAL PARA EXCLUIR ANORMALIDADES MAYORES
Se revisa entre la semana 18 y 23. Permite valorar la anatomía fetal y descartar patologías severas y es el segundo momento para buscar cromosomopatías y descartar la opción de una prueba invasiva. La evaluación de la morfología fetal puede hacerse más temprano desde la semana 16-18 en casos indicados.
Actualmente, la anatomía fetal puede ser evaluada en el primer trimestre para detectar acrania, holoprosencefalia alobar,onfalocele, gastrosquisis entre otros, 30% de las anormalidades cardiacas mayores y 5% para defectos fáciles.
Otros marcadores actuales son la evaluación del tronco cerebral o traslucencia intracraneal para tamizar defectos del tubo neural y la evaluación del triángulo retronasal para tamizar defectos del paladar.
- g) VALORACION DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS PARA DETECTAR RIESGO DE PREECLAMPSIA
La preeclampsia afecta 2% de las gestantes y es causa principal de morbimortalidad materna y perinatal. En México su incidencia llega hasta 4.8%. Su etiología es desconocida Aún, pero se sabe que el deterioro de la placenta es factor clave; por lo tanto, la valoración doppler (índice de pulsatilidad) en el primer trimestre y los biomarcadores en plasma materno (proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y el factor de crecimiento placentario (PIGF) logran una tasa de detección de preeclampsia de presentación temprana (antes de la semana 34) hasta de 91% con una tasa de falsos positivos de 5%
MEDICION DE LA LONGITUD CERVICAL
En países desarrollados, el parto pretérmino es causa de 75% de las muertes neonatales y de más de 50% de alteraciones neurológicas en niños, especialmente recién nacidos antes de la semana 34. Actualmente el único método de tamizaje de parto pretérmino antes de la semana 34 es la medida de la longitud cervical por ultrasonido transvaginal entre la semana 20-24 más las características clínicas, que permiten detectar hasta el 50% de estos casos
COMENTARIO
Este artículo me pareció muy interesante, completo y actual, donde puntualiza de manera precisa las herramientas diagnósticas que tenemos al alcance para una mejor evaluación de la paciente en el primer trimestre del embarazo, y nos ayuda a dar un pronóstico de la evaluación del mismo, así como también intervenir de manera temprana en aquellas pacientes de riesgo.
En el caso del estudio ecográfico del primer trimestre, es preciso manejarlo correctamente para una evaluación completa, confiable y de calidad en el diagnóstico clínico.
