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Medios de abordaje para la exploración de la pelvis

2.2

Existen dos medios de abordaje para la exploración de la pelvis, la vía transabdominal se realiza a través de una vejiga urinaria llena y aporta un campo de visión más amplio. La exploración transvesical aporta una mejor visualización de las estructuras superficiales. La exploración  transvaginal  evita la atenuación de los tejidos  y permite colocar la sonda de alta frecuencia próxima a los “órganos blanco”, mostrando con detalle el útero, ovarios y anexos.

Como en la mayoría de las aplicaciones ecográficas, se practica de forma estándar el uso de transductor de alta frecuencia que permita la visualización de los órganos que interesa valorar, la visualización de los mismos esta dada por el habito corporal debido a la atenuación del sonido producida por la pared abdominal anterior, la grasa subcutánea y preperitoneal y la grasa del epiplón y del mesenterio. Como  resultado de esta atenuación y la distancia que hay entre el área de interés desde la pared abdominal anterior, con frecuencia no es posible el uso de transductores de alta frecuencia y se beneficia mas una resolución axial y lateral. Las diferencias de atenuación del sonido entre los pacientes determinara  en consecuencia el uso de diferentes transductores y frecuencias de sondas multifrecuencia de banda  ancha. Sin embargo deberá notarse que incuso con una técnica de examen cuidadosa en el paciente óptimo, los transductores transvaginales de  5 y 6 MHz no aportan una resolución adecuada para usarse con un embarazo temprano.

A pesar de que la tecnología ha incrementado considerablemente en los últimos años no existe una técnica única que permita invariablemente una evaluación completa o precisa de la pelvis; sin embargo la ecografía sigue siendo el método de elección para valorar el útero de una paciente no gestante,

Es importante el hecho de que el  ultrasonido es operador dependiente, esto es que según la persona que manipule el equipo buscara intencionadamente sobre la patología que se esta pensando, es por ello que la anamnesis juega un papel crucial, independiente de quien realice el estudio, se debe de interrogar acerca de por que solicito el estudio para que así se encamine la exploración.

Al momento de valorar el útero, si es por vía abdominal, se debe pedir a la paciente la ingesta de agua, pero esta no debe ser excesiva, dado que causara incomodidad al momento del estudio, en cambio si es vía transvaginal debe de realizarse con la vejiga vacía dado que el contener orina en la misma puede condicionar que la anatomía se modifique y de esa manera no permita la correcta valoración de los órganos.

Dentro de las anomalías del útero se encuentran las malformaciones congénitas, los problemas de fusión y reabsorción de los conductos de Müller pueden tener una nomenclatura confusa,  hay úteros didelfos  con bicolis o no, bicornes, septados, ambos delgados  gruesos y úteros arcuatos,  estos con frecuencia son clasificados como úteros bicornes, los úteros didelfos tienen dos cuerpos completos, incluido endometrio y miometrio y superficie serosa de cada lado, esto puede extenderse hacia inferior hacia el cuello del útero y también comprender una vagina tabicada. El útero bicorne tiene alguna fusión en el segmento uterino inferior, pero hay dos úteros completos en el segmento superior con cavidades endometriales, miometrio y cubierta serosa, puede haber una fusión completa de los dos úteros pero  con falla en la reabsorción del tabique. El útero tabicado puede tener un tabique fino o grueso o solo una fibroso fino, incluido un componente miometrial significativo. Si es necesario  este útero tabicado de tipo fibroso es pasible de cirugía, en caso de infertilidad, abortos espontáneos recurrentes.

El útero arcuato se caracteriza por un hoyuelo pequeño o una superficie cóncava superior del fundus, es más una variante que un desvió de lo normal, en raras ocasiones un artefacto de imagen en espejo puede simular un útero bicorne. Por lo general la ecografía muestra en forma adecuada cuando hay separación entre dos cuernos uterinos con la grasa peritoneal o el intestino, si no hay separación ecográfica  se asume que hay una fusión. Sin embargo es importante que el endometrio esté en una fase ecogénica, de esta manera puede ser complicado identificar un endometrio duplicado.  Si los conductos de Müller presentan un fracaso e  su formación o maduración, provocan un útero bicorne, muy de vez en cuando ambos conductos son atrésicos; en este caso se visualiza una agenesia de útero y por lo general una malformación vaginal. la relación estrecha entre el desarrollo del útero y el sistema urinario  explica la elevada incidencia de malformaiones uterinas y del tracto urinario; se documento la coexixtencia de ectopia renal o agenesia en un 20 a 30% de los casos. Todas las anomalías uterinas justifican una ecografía del tracto urinario.

La hiperplasia endometrial  es la causa más común de sangrado vaginal tanto en mujeres premenopáusicas como en las posmenopáusicas es consecuencia de una estimulación estrógenica desorganizada. La proliferación se manifiesta como una línea endometrial pronunciada en la ecografía.

Los ovarios no pierden importancia de igual manera son de importancia en la valoración, en la mayoría de los casos deben de buscarse paralelos al borde el útero, sin embargo, es importante comentar que existen variaciones anatómicas que pueden no hacerlos al 100% valorables al momento del examen, en gas que frecuentemente puede llegar a encontrarse en el intestino, puede ser un factor para una inadecuada valoración de los mismos, el ultrasonido dado que es un método accesible, de fácil acceso y con una elevada sensibilidad y especificidad ante la presencia de aumento de volumen en el ovario. Es importante caracterizar el contenido, ya que de ahí partirán todas o la mayoría de decisiones que formaran parte del tratamiento.

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