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PANCREATITIS AGUDA

La sospecha de pancreatitis aguda debe surgir cuando existe dolor abdominal e intolerancia a la vía oral, sobre todo en un paciente que ha sufrido un trauma abdominal, que presenta una enfermedad sistémica subyacente que cursa con una infección agregada, que tiene compromiso vascular o hemodinámico o que consume múltiples fármacos. Los niños menores de 4 años aparentemente sanos pueden presentar pancreatitis como consecuencia de alteraciones congénitas, como el páncreas divisas, o de enfermedades metabólicas o hereditarias. Cabe destacar que estas últimas se relacionan con la pancreatitis recurrente o crónica. El diagnóstico debe confirmarse con la determinación de enzimas pancreáticas y la realización de un estudio de imagen, ya sea tomografía abdominal o resonancia magnética. El tratamiento inmediato es de sostén, manteniendo un equilibrio hidroelectrolítico y metabólico, además de evitar la estimulación pancreática (con ayuno y descompresión gástrica). En los casos graves, la evolución tiende a ser prolongada por lo que, además de estas medidas, debe instituirse un soporte nutricional oportuno a través de la nutrición parenteral o enteral vía sonda nasoyeyunal. Finalmente, es indispensable detectar y tratar oportunamente las complicaciones como: necrosis pancreática, infecciones y falla orgánica múltiple. El ultrasonido endoscópico (USE) constituye hoy en día la prueba más sensible para el diagnóstico de pancreatitis crónica temprana. El hecho de diagnosticar precozmente esta patología es de fundamental relevancia la hora de intervenir oportunamente sobre los posibles factores etiológicos, en el intento de limitarla respuesta inflamatoria, tratando de frenar y en algunos casos evitar la progresión a pancreatitis crónica avanzada y debilitante. La agudeza diagnóstica del USE en pancreatitis crónica (PC) se ha visto favorecida con la utilización de criterios estrictos y con la creación de sistemas de puntuación, que evolucionaron hasta el nacimiento de la clasificación de Rosemont, que de todas, es la más restrictiva, teniendo como objetivo estandarizar estos criterios y asignar diferentes valores a los hallazgos endosonográficos encontrados en la pancreatitis crónica en fase temprana o tardía. Siendo esta patología de difícil diagnóstico utilizando los métodos convencionales, en especial en las fases tempranas, el USE emerge como una excelente alternativa diagnóstica y terapéutica para el estudio de este grupo de pacientes.

El adenocarcinoma de páncreas es uno de los tumores más comunes del sistema gastrointestinal, también el más letal. Dar un panorama completo y actual del cáncer de páncreas con un enfoque quirúrgico. Se realizó una búsqueda crítica en la literatura médica, con enfoque en las publicaciones recientes más relevantes, de autores reconocidos, en revistas de alto impacto y con predominancia de literatura quirúrgica en inglés. Se discute su epidemiología, algunos aspectos de biología molecular, el cuadro clínico habitual, los estudios que ayudan a su diagnóstico y estadiaje, y por último el tratamiento actual.

La esplenomegalia se define como el incremento del tamaño de bazo mayor a sus dimensiones normales, (en el adulto son 12 × 7 × 3.5 cm) con un peso aproximado de 150 g y un volumen de 300 ml. El bazo es el órgano linfático más grande del organismo y además de participar en la respuesta inmune primaria contra microorganismos y proteínas extrañas, tiene otras funciones, entre las que destaca ser un filtro de la sangre para retirar de la circulación a los gerocitos (eritrocitos senescentes) así como a otras células sanguíneas unidas a anti- cuerpos. La sangre entra al bazo, se filtra a través de los cordones esplénicos y se expone a las células inmunológicamente activas. La pulpa roja esplénica ocupa más de la mitad del volumen del bazo y es el sitio en donde se destruyen los gerocitos y se extraen las inclusiones celulares de los reticulocitos. La pulpa blanca con- tiene macrófagos y linfocitos B y T que participan en el reconocimiento de microorganismos y pro- teínas extrañas como parte de la respuesta inmune primaria (el bazo es el principal productor de IgM, sobre todo durante la infancia)

Por frecuencia, las principales causas de esplenomegalia son la hipertensión portal por enfermedad hepática crónica, linfomas, leucemias y neoplasias mieloproliferativas, infecciones, congestión o inflamación y la trombosis de la vena esplénica. Existen 7 mecanismos básicos que resultan en esplenomegalia: 1. Hiperplasia de las células del sistema retículo endotelial (SRE) o líneas linfoides. 2. Esplenomegalia congestiva. 3. Anormalidades en la morfología de los eritrocitos. 4. Hematopoyesis extramedular. 5. Esplenomegalia maligna. 6. Esplenomegalia por depósito. 7. Otras lesiones no neoplásica. El diagnóstico de los así llamados «incidentalomas» suprarrenales, cada vez más frecuente en la práctica clínica, plantea un diagnóstico diferencial importante. Se presenta el caso clínico de una paciente de 69 años, hipertensa, con el hallazgo de una masa suprarrenal izquierda aparentemente funcionante, operada por vía laparoscópica y que resultó ser un bazo aberrante. Se discute el diagnóstico diferencial entre masa suprarrenal y pseudo-tumores adrenales y la embriología y presentación clínica del bazo aberrante.

El diagnóstico cada vez más frecuente de una gran cantidad de lesiones adrenales no funcionantes o sin repercusión clínica evidente, se ha visto facilitado por el rápido desarrollo de técnicas de imágenes, entre las que se cuentan la ultrasonografía, la tomografía computada y la resonancia magnética. Dentro de los llamados incidentalomas, se encuentra un porcentaje de estructuras extra-adrenales, incluso en algunos casos no patológicos, que pueden representar un desafío en el diagnóstico preoperatorio basado solamente en imágenes.

Se presenta el caso de una paciente sometida a exploración y esplenectomía laparoscópica de un bazo accesorio, debido a un tumor aparentemente suprarrenal izquierda clínicamente sugerente de feocromocitoma.

 

COMENTARIO

El ultrasonido es el primer estudio de imagen que generalmente se realiza en estos pacientes, ya que es de fácil accesibilidad, no es invasivo y no implica radiación para el paciente. Tradicionalmente, se consideraban como hallazgos sugestivos de pancreatitis el incremento del tamaño de la glándula pancreática y la disminución de su ecogenicidad; sin embargo, a través de los años se ha observado que estos cambios tienen una baja sensibilidad, pues hasta en 50% de los casos de pancreatitis aguda se ha reportado una glándula de tamaño normal y solo 10% presenta hipoecogenicidad. En la actualidad se utilizan transductores de alta resolución que permiten evaluar el tamaño del conducto pancreático. El incremento del diámetro de este se ha asociado con pancreatitis aguda. Los puntos de corte para evaluar el aumento del diámetro de dicho conducto varían de acuerdo a la edad. De esta forma, se refiere como aumento significativo cuando es > 1.5 mm en niños entre 1 y 6 años, > 1.9 mm en niños de 7 a 12 años y > 2.2 mm en pacientes entre 13 y 18 años. Sin embargo, en casos leves puede observarse una glándula normal. El ultrasonido también es útil en la detección de pseudoquistes, complicación común de la pancreatitis aguda; generalmente son solitarios, localizados dentro o fuera del páncreas, tienen una apariencia anecoica con bordes bien definidos y reforzamiento posterior. La pancreatitis hemorrágica tiene una presentación variable, dependiendo de la fase de la enfermedad. Puede observarse con apariencia de una masa hiperecoica en fases tempranas hasta como un quiste en fases tardías. Las calcificaciones del páncreas y los cálculos intraductales pueden ser evidenciados en el ultrasonido en la pancreatitis crónica. La tomografía computarizada con medio de contraste es el estudio de elección para el diagnóstico de la pancreatitis traumática y de las pancreatitis de otra etiología. Se utiliza como complemento del ultrasonido, cuando este no muestra información suficiente para confirmar la pancreatitis. No obstante, hasta un tercio de los casos puede carecer también de hallazgos tomográficos. En casos graves puede observarse crecimiento pancreático, disminución heterogénea de la densidad del parénquima pancreático, mala definición del contorno de la glándula y líquido peripancreático.

CONCLUSIÓN

El USE es una técnica hoy en día comúnmente usada con buenos niveles de sensibilidad para el diagnóstico de PC en especial cuando las técnicas de imagen utilizadas rutinariamente no muestran cambios patológicos que si pueden ser documentados de forma temprana y que van a repercutir en la evolución natural de la enfermedad. La clasificación de Rosemont sin duda nos ofrece en el momento la mejor herramienta para un diagnóstico más preciso de la PC y favorece la detección temprana de cambios sutiles de la secuela inflamación-fibrosis pancreática lo que contribuye la intervención precoz de los pacientes con esta patología y además fomenta un lenguaje común para el desarrollo de futuras investigaciones en el área. A pesar de las ventajas del USE en la evaluación del páncreas, en el momento es imposible conocer la verdadera agudeza diagnóstica debido a la heterogeneidad de los diseños y las limitaciones inherentes de la técnica en especial el que sea observador dependiente .Por estos motivos una juiciosa y adecuada curva de aprendizaje será necesaria para reproducir los alcances mostrados en la literatura mundial ya que la variabilidad interobservador está lejos de ser perfecta.

Estudios de imagen: Frecuentemente el ultrasonido es el estudio inicial en enfermedades hepato-pancreato-biliares. Es barato, seguro y está disponible en prácticamente todos los hospitales. Sin embargo, es operador-dependiente y tiene limitaciones para observar estructuras profundas por el aire intestinal. Es útil para ver dilatación intra y extra hepática de la vía biliar y para descartar enfermedad avanzada con lesiones hepáticas o ascitis. La tomografía computarizada (TC) es hoy en día, el estudio más solicitado para apoyar el diagnóstico, el estadio y la resecabilidad del CP; el cual es hipovascular, por lo que se puede observar como una masa hipodensa en comparación con el resto del parénquima pancreático en la fase arterial.

El cáncer de páncreas continúa siendo un gran reto, ya que a pesar de ser uno de los tumores más estudiados, su pronóstico es muy pobre. Todo médico debe estar familiarizado con los signos y síntomas, los métodos diagnósticos y los criterios de operabilidad para reconocer a los pacientes que se benefician de ser atendidos en centros especializados. La referencia a centros con la experiencia y el equipo necesario para el manejo de estos pacientes se traduce en mejores resultados. La cirugía continúa siendo la piedra angular del tratamiento y ofrece la única oportunidad de cura en aquellos pacientes en los que está indicada. La quimioterapia y radioterapia tienen un papel en el tratamiento pero el beneficio en sobrevivencia y en tiempo libre de enfermedad hasta este momento es poco. El futuro en el manejo de estos tumores, sin embargo, se inclina más hacia la prevención, diagnóstico temprano y novedosos esquemas de quimioterapia al igual que la promesa de las terapias moleculares.

La evaluación por ultrasonido puede confirmar la presencia de esplenomegalia o quistes, tumores, abscesos, hematomas y mide el tamaño real del bazo,         La tomografía axial computarizada (TAC) y la imagen por resonancia magnética (IRM) del cuadrante abdominal superior izquierdo pueden destacar con mayor fineza las anormalidades en el tamaño y la forma, y definir la patología parenquimatosa. La TAC es el estudio de elección ante la sospecha de trombosis. La tomografía por emisión de positrones (PET- CT) con 18F-FDG, se ha convertido en una herramienta útil en el diagnóstico de lesiones de origen maligno. •   El gamagrama con Tc99m proporciona información funcional del bazo.

  • La arteriografía selectiva confirma la existencia de trombosis.

En vista del aprendizaje obtenido a través de este caso, consideramos que es indispensable realizar siempre un análisis crítico de las imágenes sugerentes de masas suprarrenales, sobre todo en aquellas no funcionantes, teniendo siempre presente el diagnóstico de pseudo-tumores adrenales y considerando el bazo accesorio como una posibilidad en aquellas lesiones del lado izquierdo.

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