Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas caracterizada por la presencia de dolor abdominal epigástrico intenso, concentraciones elevadas de enzimas pancreáticas en sangre y gravedad variable de afectación glandular, desde edema hasta necrosis. La forma edematosa ocurre en 80% a 85% de los casos y la recuperación es casi inmediata; mientras que en el 15% a 20% restante se observa una forma grave que requiere hospitalización prolongada y a menudo se relaciona con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, falla orgánica múltiple e infección de necrosis pancreática; la mortalidad ocurre en 15% a 20% de los casos.

Los sistemas que usan tomografía computada como Balthazar, evalúan la extensión de los cambios inflamatorios pancreáticos y peripancreáticos.

En la actualidad se plantean nuevas alternativas de evaluación para pacientes con pancreatitis aguda, con la utilización de la tomografía por emisión de positrones, con administración de amonio como radiofármaco, que ha demostrado ser una alternativa viable para pacientes con insuficiencia renal.

El tratamiento médico de pancreatitis aguda basados en evidencia proponen emplear la perfusión, analgesia, nutrición, evaluación clínica, evaluación radiológica, colangiopancreatografía retrograda endoscópica, antibióticos y cirugía en el tratamiento de estos pacientes.

La perfusión incluye un esquema de reanimación con líquidos para mantener un volumen urinario de 0.5 a 1 ml/kg/h y oxigenación necesaria para mantener una saturación superior a 95% en la PA grave.

La analgesia puede ser tradicional o incluir opioides.

En nutrición, la alimentación enteral en las primeras 48 h (nasoyeyunal) reduce la mortalidad en la PA grave. El uso de probióticos para atenuar la infección secundaria a necrosis se apoya en la teoría de que las bacterias prebióticas pueden impedir las complicaciones infecciosas de PA al reducir el sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado, y restaurar la función de la barrera gastrointestinal y la modulación del sistema inmunitario.

La evaluación clínica permite la selección de casos y determinar el pronóstico con las escalas convencionales (Ranson y Apache II) para determinar el estado de gravedad y establecer un plan de manejo. Y la evaluación radiológica incluye ecografía para detectar cálculos biliares, coledocolitiasis y complicaciones locales; TC contrastada después de48 a 72 h de inicio del dolor para determinar el grado y la extensión de la necrosis; y drenaje percutáneo guiado por ultrasonido.

CPRE: puede efectuarse a las 72 h si existe evidencia de obstrucción persistente de la vía biliar o colangitis en la Pancreatitis grave.

Antibióticos: se pueden iniciar antibióticos de forma empírica si se sospecha infección, seguida de aspiración guiada por ultrasonido con cultivo para verificar sensibilidad y orientar la antibiótico terapia.

Cirugía: existen diferentes indicaciones para lanera convencional se incluye alguna complicación intestinal como hemorragia, perforación intestinal, isquemia de colon, fístula o síndrome compartimental abdominal. La indicación más común de cirugía es la necrosis pancreática infectada, aunque el mejor tratamiento de esta última durante las primeras tres o cuatro semanas es de tipo médico; luego de ese lapso, si el dolor abdominal es persistente e impide la alimentación por vía oral, puede considerarse la práctica del desbridamiento por vía abierta o endoscópica. Retrasar la intervención quirúrgica permite la consolidación del tejido necrótico peripancreático y hace relativamente más seguro el desbridamiento.

La utilización de octeotrida (análogo de la somatostatina) se ha propuesto con la finalidad de regular la respuesta inflamatoria y disminuir la liberación de citosinas pro inflamatoria, así como inhibir la secreción pancreática exocrina.

COMENTARIO

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas, en la cual el uso de los métodos de imagen es importante para la evaluación de la extensión de los cambios inflamatorios del páncreas y así  determinar la gravedad. El uso de ultrasonido es importante para la valoración del páncreas además para detectar cálculos biliares, coledocolitiasis y complicaciones locales.