Pancreatitis aguda
Se basa en hallazgos cínicos y de laboratorio y por los criterios de Ranson o los criterios de escala de APACHE. La función de la ecografía es para determinar la presencia de cálculos biliares o cálculos en el conducto del colédoco, en la detección de complicaciones como liquido pancreático. Ecografía tiene una utilidad escasa como parte del estudio inicial de una pancreatitis aguda o lesión traumática.
La TC es útil para predecir resultado de inflamación aguda y detectar necrosis y la fractura del páncreas. Las alteraciones anatomopatologicas dependen de la gravedad, se puede encontrar edema intersticial limitado a la glándula con inflamación peripancreatica nula o leve, se pueden observar pequeña focos de necrosis de las células acinares, la inflamación se asocia a extravasación de enzimas hacia los tejidos circundantes. Si el paciente sobrevive el tejido necrótico es sustituido por fibrosis parenquimatosa o estromal difusa, calcificaciones y dilataciones irregulares de los conductos. Se forman pseudoquistes por acumulación de líquidos rico en enzimas y desechos necróticos, limitados por una capsula no epitelizada de tejido conjuntivo.
Causas de pancreatitis aguda:
- Enfermedad de tracto biliar
- Alcoholismo
- Ulcera péptica
- Traumatismo, cirugía, shock hipotensivo
- Gestación
- Hiperlipoproteinemia, hiperclacemia
- Fármacos( azatioprina, estrógenos, corticoides y tiazidas)
- Pancreatitis hereditaria, pancratitis fibrosante
- Agentes infecciosos
- Picaduras de escorpios
- Carcinoma de páncreas
- Colangiopancreatografia retrograda endoscópica
- Postransplante
- Enfermedad de los legionarios.
La evolución de la pancreatitis aguda es variable, el proceso puede seguir varias direcciones: resolución, formación de pseudoquistes o pancreatitis crónica.
Cuando la enfermedad es grave puede producir aumento en la ecogenia del páncreas. Puede ser homogéneo y acompañarse de reflejos brillantes aleatorios que representan calcificaciones diminutas con frecuencia sin sombra acústica o de un aspecto heterogéneo y moteado. Esas alteraciones reflejan la curación del páncreas mediante fibrosis, acompañada de calcificaciones que se depositan a os largo del conducto pancreático principal o en sus ramas en el interior del parénquima.
Ecografía:
Los hallazgos se clasifican según su distribución:
- Focales o difusos
Y por gravedad:
- Leves: pueden ser negativos
- Moderados
- Graves
La exploración puede encontrar la causa de pancreatitis como coledocolisiasis o un diagnostico alternativo en los casos dudosos. La pancreatitis leve responde a tratamiento no quirúrgico. La TC es el método ideal para diagnosticar una pancreatitis grave. La ecografía es útil después de las 48hrs posteriores al episodio agudo de pancreatitis ya que mejora el íleo paralitico, se pueden encontrar complicaciones como masa inflamatoria, hemorragia, acumulaciones de líquidos intrahepáticas y extrahepáticas y formación de pseudoquistes.. La ecografía si puede diferenciar entre masas inflamatorios y acumulación de líquido y para guiar la aspiración con aguja, que permite diferenciar entre masas infectadas y no infectadas y pseudoquistes.
Pancreatitis focal: un aumento de tamaño focal isoecoico o hipoecoico del páncreas sin manifestación extrapancreaticas. Más frecuente en cabeza del páncreas y en pacientes alcohólicos, y antecedentes de pancreatitis o de dolor. La presencia de calcificación en el interior de la masa y alteraciones en los conductos además del aumento focal de tamaño en la CPRE son indicativos de pancreatitis crónica. La pancreatitis focal también está producida por un proceso inflamatorio como la úlcera péptica penetrante.
Pancreatitis difusa: páncreas se hace más hipoecóogeno en relación con el hígado normal y aumenta de tamaño. Es difícil diferenciar cuando existe la patología de hígado graso. El páncreas igual puede tener un aspecto heterogéneo, puede haber compresión o dilatación del conducto habitualmente está producida por una inflamación pancreática focal que se localiza corriente arriba del conducto pancreático dilatado.
La ecografía no permite diferenciar entre pancreatitis necrótica y no necrótica, es más evidente en TC.
Las manifestaciones extrapancreaticas son acumulaciones de líquido y edema y se observan en casos graves, los espacios donde se acumula el líquido es en saco menor, espacios pararrenales anteriores, mesocolon, espacios perirrenales y tejidos peripancreaticos, el líquido del saco menor que esta localizado entre el páncreas y el estómago es el que se visualiza mejor en la ecografía. Si el líquidos esta localizado en el receso superior del saco menor, tiende a rodear el lóbulo caudado. La acumulaciones del líquido en el mesocolon son las más difíciles de identificar en la exploración ecográfica. Aparecen en la línea media inmediatamente caudales al páncreas, los cambios de los tejidos blandos peripancreaticos se ven como bandas hipoecoicas adyacentes al páncreas o que rodean al sistema venoso portal.
El líquido pancreático puede estar libre o tabicado como consecuencia de la hemorragia o de la infección asociada. Las acumulaciones retroperitoneales o intraperitoneales de líquido pueden sr heterogéneas y pueden tener un aspecto sólido como consecuencia de la naturaleza inflamatoria de los tejido retroperitoneales edematosos. El seudoquiste es la acumulación de líquido pancreático se convierte en una estructura liquida bien definida y delimitada por una pared persistente en exploraciones ecográficas seriadas durante un intervalo de 4 semanas después del inicio de inflamación aguda. Otros hallazgos son ascitis, engrosamiento de tubo digestivo adyacente y engrosamiento de la pared vesicular biliar.
Complicaciones:
Seudoquistes pancreáticos: es una acumulación de líquido que presenta una pared no epitelializada bien definida en respuesta al a extravasación de enzimas. Es esférico, son necesarias de 4 a 6 semanas para acumulación del líquido se encierre mediante la formación vascular. Aparecen seudoquistes en 10 a 20% de las pancreatitis agudas y se asocia a etiología alcohólica, biliar, traumatismos cerrados, neoplasias malignas de páncreas. La presencia de dolor persistente y elevación de la concentración de amilasa es indicativa de diagnóstico pero se confirma por imagen y se observa como estructura anecoica bien definida de paredes lisas que tienen un refuerzo acústico, de igual manera puede tener un aspecto solido o complejo, las ecografías seriadas muestran desaparición gradual de los ecos internos. Los seudoquistes pueden permanecer multilobulado sin complicaciones pueden presentar calcificaciones en el interior de sus paredes, estos pueden migrar fuera del abdomen y aparecen el el mediastino y el muslo.
Las complicaciones aparecen el 30 a 50% de los pacientes pueden producir obstrucción de estómago o de intestino delgado, colon o conductos biliares. S puede producir hemorragia digestiva por erosión directa por el seudoquiste en el estómago o por hemorragia de varices secundarias a hipertensión portal. Se puede sospechar de hemorragia cuando se observa zonas de aumento de la ecogenia y con estudio Doppler se puede mostrar la presencia de seudoaneurisma y de trombosis portoesplénica. También se puede producir peritonitis aguda.
Criterios para descompresión de seudoquiste:
- Persistencia más de 6 semanas
- Tamaño mayor de 5 cm de diámetro sin datos de regresión
- Seudoquistes más pequeños que producen síntomas
- Presencia de complicaciones como infección, hemorragia interna, perforación intraabdominal.
Lesiones pancreáticas infectadas: el foco cardíaco infectado no circunscrito esta formado por entidades infectadas de manera secundaria que no están delimitadas por una pared como necrosis pancreática, acumulaciones de líquido pancreático y hemorragia pancreática. Ecográficamente no se puede distinguir un foco estéril no circunscrito de uno no infectado por lo tanto se debe realizar una aspiración con aguja guiada con ecografía con una tinción Gram y un cultivo del aspirado para confirmar la presencia de infección, el tratamiento ideal es el debridamiento quirúrgico. Clínicamente el paciente pude tener un aspecto de signos vitales estables pero si persiste la elevación de la temperatura. Y e tratamiento para un seudoquiste infectado es drenaje con catéter percutáneo guiado con técnicas de imagen.
Absceso pancreático. Se distingue de un seudoquiste por su alta mortalidad, los microorganismos que lo originan son bacterias Gramnegativas y los cultivos son polimicrobianos. Más frecuente en pos operados por pancreatitis alcohólica o biliar. Ecográficamente se ve una masa de paredes gruesas anecoica contiene desechos con ecos brillantes por burbujas de gas. Los abscesos pancreáticos precisan desbridamiento quirúrgico, es necesario evaluar con TC para evaluar la extensión ya que esta puede predecir el éxito del drenaje de un absceso pancreático.
Complicaciones Vasculares: se pueden relacionar a pancreatitis o pueden ser secundarias a seudoquiste; trombosis venosa o arterial, infarto esplénico, formación de seudoaneurismas. La presencia de una semiluna ecógena en la periferia de una masa quística es muy indicativa de seudoaneurisma, se debe usar Doppler.
Ascitis pancreática y derrame pleural pancreático: es por la fuga lenta de enzimas pancreáticas desde una rotura de conducto pancreático o de un seudoquiste mal encapsulado hacia la cavidad peritoneal.
Artículo escrito por la Dra. Vianey Salazar Hernández