Placenta percreta con invasión a la vejiga, el uréter y la pared abdominal
El acretismo placentario es la adhesión anómala de la placenta a la pared uterina, en el contexto de la invasión del miometrio por parte del trofoblasto. De acuerdo con el grado de penetración se clasifican en: placenta acreta (78% de los casos), que llega al miometrio pero no lo invade, placenta increta (17% de los casos), que invade el miometrio y finalmente la placenta percreta (5% de los casos).
Por lo que a su origen se refiere, el mecanismo primario es una deficiencia de la decidua basal, que es reemplazada por tejido conectivo, con la consecuente adherencia de las vellosidades placentarias al miometrio. Los casos de acretismo placentario están aumentando debido, principalmente, a la cesárea transversal baja (kerr) que es la que incrementa el riesgo de placenta previa posterior. En segundo lugar, a una asociación ampliamente documentada de la placenta acreta con la placenta previa y el parto por cesárea anterior.
El acretismo placentario puede llegar a hemorragia obstétrica masiva con posibles alteraciones de la coagulación, daño a otros órganos: uréteres, vejiga y otras estructuras pélvicas vecinas, e incluso originar la muerte. Por esto es importante el diagnóstico oportuno y, en el mejor de los casos, debe programarse la interrupción del embarazo antes de que sea de urgencia
La finalidad de este artículo es documentar un caso clínico, poco común, de placenta percreta con invasión a la vejiga, uréter y la pared abdominal que, no obstante las complicaciones, no terminó en muerte materna ni fetal.
CASO CLÍNICO
Paciente de 28 años de edad, que fue llevada al Hospital General de Occidente, en Guadalajara, Jalisco con diagnóstico de embarazo de 33 semanas de gestación y placenta previa total, a descartar probable acretismo placentario.
El ultrasonido doppler reportó: embarazo de 33 semanas de gestación, con crecimiento armónico y placenta previa total, con datos ultrasonográficos sugerentes de incretismo placentario.
En la resonancia magnética la placenta percreta se encuentra con infiltración severa del miometrio en su parte anterior y lateral derecha, con extensión al mesenterio del abdomen e infiltración del techo de la vejiga y de la porción proximal de la uretra y las partes blandas del periné, sobre todo en el lado derecho.
Durante la revisión se observó una imagen en cabeza de medusa (infiltración placentaria) que tomaba la vejiga, el ligamento ancho en todo su espesor derecho y el hueco pélvico en el fondo de saco posterior. Se procedió a la histerotomía clásica en la región fúndica. Nació una niña viva de 2,100 gramos.
El cierre de la cúpula vaginal y de la pared vesical se realizó en el sitio de la penetración placentaria. Se verificaron ambos meatos ureterales permeables y se colocó una sonda suprapúbica y vías de drenaje para cerciorarse del sangrado activo y cierre de la pared con la técnica habitual.
El área de patología reportó una imagen constituida por dos elementos:
- Vellosidades coriales pequeñas, vascularizadas, con hialinizacion y microcalcificaciones pertenecientes a un embarazo de tercer trimestre de la gestación
- Fibras musculares lisas con vellosidades y células del sincitiotrofoblasto que infiltran e invaden el miometrio.
Se dio de alta del hospital a los 16 días posteriores a su ingreso, con tolerancia a los alimentos, deambulando, diuresis y evacuaciones normales, signos vitales en parámetros normales, abdomen con herida quirúrgica limpia, con peristalsis, miembros pélvicos sin edema y reflejos osteotendinosos normales.
El diagnóstico de placenta percreta representa un riesgo obstétrico; algunos autores reportan una alta morbilidad y mortalidad materna por esta causa.
La forma de diagnosticar de manera más precisa es con ultrasonido doppler color que permite identificar múltiples lagunas placentarias con flujo intenso o turbulento que, desde la placenta, se extiende a los tejidos vecinos; en este caso clínico fue el ultrasonido doppler el que dio el diagnóstico sugerente de incretismo placentario y la resonancia magnética el que lo confirmó.
El diagnóstico previo con el que se refirió a la paciente al hospital fue decisivo porque la detección temprana, anterior al parto, fue relevante porque con ello pudo realizarse una cirugía electiva con menor riesgo de hemorragia catastrófica y, además, promover la maduración pulmonar del feto.
COMENTARIO
El acretismo placentario es la adhesión anómala de la placenta a la pared uterina.
Su clasificación se da de acuerdo a la penetración: acreta (78%) llega al miometrio, percreta (5%) penetra los elementos coriales hasta sobrepasar la capa serosa del útero, pudiendo llegar a los órganos vecinos.
Su prevalencia se estima en 1: 2500 embarazos, y esto va en aumento dado el número de cesáreas, es una condición bastante complicada para los expertos, una parte importante es el diagnóstico y se basa en el ultrasonido dado que si se equivoca podría ser fatal. El ultrasonido doppler es el estudio inicial básico considero no dejar pasar el estudio de la placenta.
Artículo escrito por el Dr. Victorino D. Mimbrera Rodríguez
