Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica
Una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal es la hemorragia obstétrica, por anomalías de la inserción placentaria, en la segunda mitad del embarazo, entre las que se encuentra la placenta previa (PP), el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y rotura uterina. En el puerperio se agrega el acretismo y la inercia uterina. La hemorragia del post parto por anomalías de la inserción placentaria es la principal indicación de histerectomía (HT) obstétrica.
El estudio ultrasonográfico perinatal permite anticiparse a la urgencia obstétrica y estar preparado ante anomalías de la inserción placentaria y sus complicaciones. Es por este motivo que es norma que en todo estudio ultrasonográfico se informe la localización de la placenta y su relación con el orificio cervical interno (OCI).
PLACENTA PREVIA
Implantación de la placenta en el cuello uterino. Se asocia a riesgo significativo de hemorragia, hospitalización, transfusión, parto prematuro, alta frecuencia de cesárea e HT postcesárea.
Anteriormente el diagnóstico era por palpación de la placenta al examen vaginal, pero ya no se hace porque puede aumentar la hemorragia y generar un shock, además su tipo cambiaba según la dilatación cervical.
Actualmente el diagnóstico se realiza mediante ecografía durante el segundo trimestre vía transvaginal, ya que la vía transabdominal presenta pobre visualización de la placenta posterior, la cabeza fetal interfiere con la visibilidad, y la obesidad materna y llenado vesical genera inconvenientes en la correcta localización placentaria. La vía transvaginal es segura aún en presencia de metrorragia estable, ya que no agrava el sangrado vaginal.
No hay un consenso para su clasificación, pero se proponen subtipos definidos basados en la distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario (DOP), medido en milímetros, por vía transvaginal, además debe medirse la sobreposición, en relación al OCI, sea anterior, posterior o lateral.
La obtención de la imagen correcta debe lograr visualizar en el mismo plano el OCE, OCI y canal cervical. Para casos de DOP <2 cm, la ampliación de la imagen será lo suficiente para medir y documentar la longitud. Si en el plano sagital no se ve el borde placentario se debe angular y rotar el transductor en cada dirección en búsqueda del tejido placentario. Si hay metrorragia el transductor se introduce gradualmente en el canal vaginal, bajo observación continua en tiempo real sin ser necesario contactar el cérvix para no generar una hemorragia.
Placenta normoinserta (PNI). Presenta una DOP (distancia OCI al borde placentario) >5cm
Placenta de inserción baja (PIB). DOP >2 a 5 cm
Placenta previa marginal (PPM). DOP >0 a 2 cm
Placenta previa oclusiva (PPO). 0 cm
Placenta previa oclusiva sobrepuesta. Sobreposición >0 cm
Placenta previa oclusiva total. Sobreposición >2cm
El mejor periodo para realización de ultrasonografía rutinaria para detección de PP es en la semana 22 a 26, si en el ultrasonido abdominal hay sospecha, debe realizarse el transvaginal. Si se encuentra placenta previa debe reevaluarse en la semana 34-35 para definir conducta, ya que el desarrollo continuo del segmento inferior del útero se hace más evidente desde las 30 semanas y puede “hacer migrar” la localización placentaria, por lo que el 93% aprox de las PPM encontradas en el segundo trimestre, no se encuentran a término.
Otro predictor entre las semanas 28-32 es el grosor de la cuña, en el borde placentario, cercano al OCI. Si la cuña es delgada <10 mm y/o ángulo 45° se asocia a parto vaginal, si es gruesa, tiene mayor frecuencia de hemorragia y se asocia a cesárea, por lo que la evaluación ecográfica transvaginal previa al término (35 semanas) predice la vía del parto. Si al medir el DOP la distancia es >2cm (PIB) hay 63-90% de parto normal. Si es entre 0-2 cm (PPM) hay un 40-90% de cesárea, si es 0 o la placenta está sobrepuesta, es un 100% de cesárea. Toda sobreposición >2 cm (PPOT) después de las 26 semanas termina en cesárea.
ACRETISMO
Es la adherencia anormal de la placenta a la pared uterina (miometrio) subyacente, sin decidua basal interpuesta. Puede derivar en histerectomía, muerte materna y/o muerte perinatal.
Se clasifica en acreta vera (la más frecuenta, las vellosidades se adhieren al miometrio sin invadirlo), increta (invaden el miometrio), percreta (traspasan el miometrio), percreta con invasión de órganos adyacentes.
Los factores de riesgo de acretismo placentario son PP(el más frecuentemente asociado), cesárea anterior o cirugías uterinas, legrados uterinos, abortos, edad materna >35 años, multiparidad,elevación alfafetoproteína, antecedentes de endometritis, ablación endometrial, radiación uterina, tabaquismo.
Diagnóstico ecográfico: Se sospecha cuando hay ausencia o adelgazamiento severo del miometrio hipoecoico retroplacentario, adelgazamiento o desaparición de la línea hiperecogénica de serosas uterina y vesical, estensión de ecogenicidad placentaria más allá de la serosa uterina, irregularidad en la superficie vesical, placenta con incremento en sus espacios intervellosos (lagos), grosor cuña placentaria >10 mm en PP lateral
Al Doppler color se observa: Flujo turbulento o pulsátil al doppler color de estos lagos, difuso o local. Canales vasculares dilatados subplacentarios, con flujo venoso pulsátil sobre el cuello. Interfase útero-vesical hipervascular o hipervascularización difusa o focal subplacentaria sobre el cérvix.
Es poco frecuente, y generalmente requiere histerectomía. Existe un cambio sustancial en la gravedad del cuadro y su evolución, dependiendo del grado de invasión.
CONCLUSION
Es fundamental la revisión ecográfica durante el segundo trimestre de embarazo para detectar anomalías de inserción placentaria y definir un plan de seguimiento.
Es indispensable clasificar el tipo de placenta y descartar el acretismo. Si se encuentra PP hay que indagar antecedentes de cesáreas y reevaluar en el tercer trimestre. Ante la sospecha de acretismo el embarazo se interrumpirá programado, con disponibilidad de UCI adulto y neonatal y banco de sangre.
COMENTARIO:
Es fundamental que el ultrasonografista tenga conciencia del gran compromiso que tiene al realizar un ultrasonido, en este caso, del segundo trimestre del embarazo, donde dentro del reporte deben mencionarse claramente las características de la placenta, así como intencionadamente buscar anomalías de inserción, acretismo placentario, etc. Debe asumirse la responsabilidad de no dejar pasar nada por alto, ya que de ello dependerá incluso la vida de la paciente y el producto, pues un diagnóstico oportuno dará lugar a un manejo adecuado evitando complicaciones, y muchas veces la paciente sólo se hace un ultrasonido, por lo que si no se hizo bien, puede repercutir negativamente y tener consecuencias graves.
