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Protocolo de exploración del segundo y tercer trimestre

Le ecografía del segundo y tercer trimestre, referida entre las semanas 18 a 24 esta indicada en diferentes situaciones: para estimar la edad gestacional, evaluar el crecimiento fetal, evaluación del bienestar fetal, evaluación de sagrado vaginal evaluación en caso de sospecha de óbito fetal, evaluación de alteraciones de liquido amniótico, cordón umbilical y placenta, evaluación de la incompetencia ístmico cervical, evaluación del embarazo gemelar, adyuvante en procedimientos invasivos, tamizaje de aneuploidias y malformaciones congénitas, evaluación de dolor abdomino-pélvico, evaluación de pelvis materna y masas anexiales o malformaciones uterinas.  En esta etapa se pueden determinar los marcadores blandos ecográficos para las principales aneuploidias y los marcadores séricos.

La detección de aneuploidias por ultrasonido  del segundo trimestre reporta una sensibilidad del 83-100% para trisomía 18, del 91% para la trisomía 13 y del 25% para la trisomía 21.

En la ecografía del segundo y tercer trimestre debe de valorarse varios parámetros: situación, presentación, dinámica cardíaca y movimientos fetales, placenta y liquido amniótico, cordón umbilical, biometría y anatomía fetal.

Situación: es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con respecto al eje longitudinal de la madre, puede ser longitudinal o transversal.

Número de fetos: si es mayor de uno  la corionicidad, amnionicidad, comparación de tamaño fetal, estimación de volumen de liquido amniótico en cada saco y el sexo.

Presentación: corresponde a la parte del feto que se aboca al estrecho superior de la pelvis, puede ser cefálica o pélvica.

Movimientos fetales y dinámica cardíaca: la presencia de movimientos fetales y latidos cardíacos sirve para determinar la vitalidad fetal. Los latidos cardíacos siempre son a partir de la semana 6 y tienen que ser mayores a 90 latidos por minuto, deben observarse cuatro cavidades en adecuada ubicación y la salida de los tres vasos PAV (pulmonar, aortica y VC).

Estimación de liquido amniótico: existen dos maneras: cualitativa y semicuantitativa (índice de liquido amniótico, medición de bolsillo más profundo o diámetro de los 2 bolsillos).

Placenta: al revisarse la placenta debe valorarse: localización (se sabe que no siempre hay correlación entre los hallazgos de etapas tempranas y el momento del nacimiento), la apariencia, la relación con el orificio cervical interno (transabdominal, transperineal o transvaginal en caso de cercanía con el orificio interno).

Cordón umbilical: se debe de valorar el número de vasos, localizar el sitio de inserción de este en la placenta (una inserción velamentosa o membranosa que atraviesa el orificio interno del cuello uterino se  llama vasa previa y es una condición que tiene un alto riesgo de mortalidad fetal si no se diagnostica antes del parto.

Evaluación de la edad gestacional: la medida cráneo caudal en el primer trimestre es la herramienta más precisa, después de este periodo, una variedad de parámetros tales como el diámetro biparietal, la circunferencia abdominal y la longitud de la diáfisis femoral se pueden utilizar para estimarla. Sin embargo la variabilidad de la edad gestacional aumenta con el avance del embarazo, la discrepancia significativa entre la edad gestacional y mediciones fetales pueden sugerís la posibilidad de un crecimiento fetal anormal.

  • Diámetro biparietal: se mide del tálamo y del cavum del septum pelúcido o de las columnas del fondo de saco. Los hemisferios del cerebelo no deben ser visibles en este plano de exploración. La medición se realiza del borde exterior del cráneo proximal al borde interior del cráneo distal.
  • Circunferencia de la cabeza: se mide en el mismo nivel que el diámetro biparietal, alrededor del perímetro exterior de la bóveda craneal, esta medición no se ve afectada por la forma de la cabeza.
  • Longitud de la diáfisis femoral: se puede utilizar con fiabilidad después de la semana 14 de gestación , el eje longitudinal de la diáfisis femoral se mide con mayor precisión cuando el haz de isonación es perpendicular a dicho eje, excluyendo la epífisis femoral distal.
  • Circunferencia abdominal o diámetro abdominal: debe ser determinado en una vista transversal, a nivel de la unión de la vena umbilical, el seno portal y el estómago fetal cuando es visible. Se mide en la línea de la piel, se utilizan otros parámetros biométricos para calcular el peso fetal y puede permitir la detección de restricción del crecimiento intrauterino o macrosomía.
  • Peso fetal: se puede estimar mediante la obtención de mediciones tales como el diámetro biparietal, la circunferencia de la cabeza, la circunferencia abdominal o diámetro abdominal y la longitud de la diáfisis femoral. Los resultados de diversos modelos de predicción pueden ser comparados con los percentiles de peso fetal de nomogramas publicados, si se han realizado estudios previos, la adecuación del crecimiento también se debe documentar, la evaluación del crecimiento se debe realizar con un intervalo de tiempo de 2 a 4 semanas. En la actualidad incluso los mejores métodos pueden provocar errores del 15%
  • Anatomía materna: una vez finalizada la exploración fetal y de los anexos, se debe de valorar el útero y anexos, con la finalidad de determinar la existencia de miomatosis, así como la valoración del cérvix, posición

Artículo escrito por el Daniel Nava García

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