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Protocolo de exploración de la vesícula biliar

El estudio ultrasonográfico de la vía biliar requiere que el paciente este en ayunas de  6 horas, puesto que la ingesta de alimentos, sobre todo de naturaleza grasa, provoca la contracción o el colapso de la vesícula biliar, también reduce el gas intestinal que  dificulta la evaluación  ecográfica de la pared o del contenido vesicular.

Se utiliza un transductor convexo de 3-5 – 5 MHz  y se realizan barridos sagitales oblicuos y transversos subcostales con el paciente en decúbito supino y en decúbito lateral izquierdo (posición útil   para demostrar la movilidad de los cálculos en una sospecha de colelitiasis y diferenciarlos de anomalías de la pared).

Si la vesícula  está bien replecionada, su aspecto es el de una bolsa de pera, con el grosor de la pared (medida en su eje longitudinal) menor a 2mm.

La forma de la vesícula suele ser muy variable por lo que se toma una forma redondeada, tensa y dolorosa a su “ecopalpacion” (Murphy positivo).

ABORDAJE: 

Adicionalmente se puede intentar un abordaje intercostal, utilizando el hígado como ventana, de esta forma y en ocasiones se puede evitar el meteorismo (desventaja no se observa vesícula biliar  completa) y el Murphy ecográficamente no es explorable.

Otro abordaje posible es TRANSVERSAL/OBLICUO, justo por debajo del reborde costal y sobre línea media clavicular.

En decúbito lateral izquierdo para completar la exploración (cortes longitudinal y transversal). Otra forma es colocando una almohadilla debajo del costado del paciente, para la mejor visualización de la vesícula.

Recordar al paciente  durante la exploración, que debe realizar una inspiración profunda, no más allá de 7 segundos.

La apariencia ecográfica de la vesícula biliar  es la de una estructura elipsoide con contenido anecoico, con una pared fina (menor de 3 mm) localizada en la cara inferior del hígado, posterior y caudal ala cisura mayor.

La imagen ultrasonográfica muestra con claridad (fundus, cuerpo y cuello), presenta un pliegue fino en su interior,  en ocasiones el fundus se pliega sobre el cuerpo, adoptando una morfología de gorro frigio, variante sin ninguna trascendencia clínica

La vía biliar intrahepática  no se visualiza habitualmente a menos que esta dilatada, aunque con equipos de alta resolución en ocasiones se diferencian los conductos hepáticos adyacentes a la vena porta derecha e izquierda. Es difícil determinar la unión del hepático común y cístico se habla habitualmente de vía biliar principal, que medida a nivel del hilio no debe exceder los 7 mm (aunque en pacientes colecistectomizados  el calibre es ligeramente aumentado).}

COLELITIASIS:

Los cálculos biliares se forman cuando las concentraciones de colesterol en la bilis excede la capacidad de sales biliares para mantenerlo soluble. Pueden ser de colesterol o mixtos (70%) de bilirrubina (20%) en caso de hemolisis o cirrosis es más raro de calcio.

Factores predisponentes: sexo femenino, obesidad, DM, embarazo, fármacos (estrógenos o clofibrato). La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos 20% pueden presentar  una complicación, el cólico biliar.

La ecografía tiene 95% de exactitud en el diagnóstico de colelitiasis. Las tres características ecográficas son: imagen hiperecoica, sombra acústica posterior y movilidad.

Falsos negativos  pueden ser causados por litiasis de pequeño tamaño o cálculos pigmentarios que no muestran sobra acústica, por litiasis impactadas en el cuello vesicular o con la vesícula contraída, el gas intraduodenal próximo puede dar lugar a falsos positivos de colelitiasis.

La presencia de múltiples cálculos conduce a que la imagen ecográfica muestre complejo WES (Wall-echo-shadow) en que aparece una 1ª banda hiperecoica curvilínea que corresponde a la pared vesicular, otro doble arco hiperecoico paralelo originado por los cálculos. Y una 3ª banda anecoica debida a la sombra acústica que producen.

BARRO BILIAR.

La presencia de bilis espesa puede manifestarse como barro biliar, con ecos de bajo nivel sin sombra acústica en la parte declive, que crean un nivel liquido-líquido y que a veces dan lugar a masas amorfas (barro tumefacto) que puede simular tumores.

Factores predisponentes: embarazo, ayuno prolongado, perdida rápida de peso, enfermedades críticas y nutrición parenteral  prolongada, un alto % se resuelve espontáneamente y un 10-15% se hace sintomático (formación de cálculos, cólicos, colecistitis y pancreatitis.

COLECISTITIS AGUDA.

Las colecistitis agudas están causadas  por obstrucción del cístico o del cuello vesicular por un cálculo, con la subsiguiente distensión (hidrops) e inflamación de la pared que puede progresar a necrosis, infección o perforación (colecistitis complicada). La colecistitis acalculosa supone 4-14% de los casos   de colecistitis aguda y suele presentarse en pacientes en situación crítica (quemados, traumatizados).

La combinación de signos ecográficos más predictivos de colecistitis aguda es la presencia de signo Murphy sonográfico positivo (dolor a la presión suave con el transductor sobre la vesícula biliar. Otros signos secundarios son la distensión de la vesícula (dm anteroposterior mayor de 4 cm), el engrosamiento de la pared (mayor de 3mm) la presencia de líquido pericolecístico o  la hipervascularidad en la pared engrosada o una arteria cística prominente demostrada con Dopler a color.

COLESISTITIS GANGRENOSA.

Se produce una necrosis coagulativa de la mucosa y supone un incremento del riesgo de perforación. El signo de Murphy sonográfico está ausente en 2/3 de los pacientes y solo 5% presenta signos específicos como imágenes intraluminales de membranas o bandas de fibrina.

La perforación aparece en el 5-10% de los pacientes con colecistitis aguda, con predilección por el fundus vesicular y da lugar a la formación de abscesos en la pared o perivesiculares que aparecen ecográficamente como colecciones complejas.

COLECISTITIS CRÓNICA.

Es una inflamación crónica de la pared vesicular asociada a la presencia de cálculos en el 90% de los casos. Suele ser asintomática, aunque puede causar brotes de agudización.

Se manifiesta ecográficamente como un engrosamiento de la pared vesicular acompañado de litiasis y se diferencia de la colecistitis aguda por la falta de otros signos como el Murphy  sonográfico, la distensión vesicular o la hiperemia de la pared. Puede verse el signo del doble arco o complejo de WES.

VESÍCULA DE PORCELANA.

Es el resultado de la calcificación de la pared vesicular y aparece en el contexto de una colecistitis crónica. En la ecografía no se visualiza el complejo WES sino una única imagen curvilínea son sombra acústica posterior que corresponde a la calcificación parietal.

COLECISTOSIS HIPERPLÁSICA: COLESTEROLOSIS Y ADENOMIOMATOSIS.

Esta ocasionada por el depósito de macrófagos cargados de lípidos en la lámina propia y confiere a la vesícula un aspecto de fresa. Esta forma difusa no es visible ecográficamente pero si la forma localizada, que da lugar a una formación polipoidea. La mitad de los pólipos vesiculares son pólipos de colesterol de tamaño menor de 1 cm, múltiples sin potencial maligno.

Ecográficamente se visualizan como imágenes hiperecóicas redondeadas o lobuladas, sin sombra acústica, inmóviles, adheridas a la pared vesicular.

ADENOMIOMATOSIS.

Es una exageración de las invaginaciones normales del epitelio luminal, acompañadas de una proliferación del musculo liso, lo que da lugar a engrosamientos focales o difusos con espacios quísticos en su interior donde se acumula bilis, colesterol o incluso litiasis.

En la ecografía son como pequeños focos en la pared vesicular con artefactos en cola de cometa, o como una lesión polipoidea (adenomioma) en el fondo de la vesícula y con los focos ecógenos.

La adenomatosis focal es frecuente en el fondo de la vesícula pero puede afectar a la porción medial   dando lugar a un estrechamiento a este nivel y a la llamada vesícula en reloj de arena.

TUMORES BENIGNOS: ADENOMA.

Son neoplasias benignas de la vesícula biliar que se presentan como lesiones polipoideas solitarias, menos frecuentes que los pólipos de colesterol y a los que se atribuye cierto potencial premaligno (hay una asociación más fuerte entre colecistitis crónica y cáncer de  vesícula que entre adenoma y carcinoma)

En la ecografía se ven como lesiones polipoides menores  de 2 cm, típicamente ecogenicas cuando son pequeñas y más heterogéneas a medida que crecen.

CARCINOMA DE VESICULA BILIAR.

Es una neoplasia infrecuente, con predominio en mujeres (2:1) y una edad media de presentación de 72 años. El mayor riesgo es la colecistitis crónica; también se asocia a la colangitis esclerosante primaria y  a los quistes de colédoco.

El aspecto ecográfico más frecuente es el de una masa heterogénea que invade el parénquima hepático, a veces con un “calculo atrapado” y con vascularidad  interna prominente. Tanto la ausencia de una vesícula de aspecto normal sin antecedentes de colecistectomía como la presencia de engrosamientos parietales o pólipos mayor de 1 cm, sobre todo si muestran vascularidad interna, deben inducir la sospecha de carcinoma vesicular.

RECOMENDACIONES PARA UNA ÓPTIMA  EXPLORACION ECOGRAFICA DE LA VESICULA BILIAR.

  • Aplicar la frecuencia más alta posible que permita el equipo, incluso la sonda lineal si el paciente es muy delgado.
  • Disminuir la profundidad para mantener a la vesícula como elemento principal en la pantalla.
  • Colocar el foco a la altura de lo que se quiere ver con precisión. Ejem. La pared, una litiasis, un pólipo.
  • Hay que disminuir la ganancia anterior (campo cercano) utilizando los deslizadores (curva de ganancia), esto permitirá disminuir reverberaciones y artefactos anteriores.
  • Explorar siempre en dos cortes (longitudinal y transversal).
  • En el corte longitudinal, se debería visualizar el cuerpo y el cuello.
  • Hacer barridos completos de lado a lado y desde el cuello hasta el fondo en los dos cortes (longitudinal y transversal).
  • Explorar al paciente en  dos posiciones, decúbito supino y lateral izquierdo.
  • La vesícula suele estar plegada en forma de gorro frigio (gorro de duende), por lo que si al tener al paciente en decúbito supino, se le eleva ligeramente el hemiabdomen derecho colocando una almohada debajo, o incluso colocándole de pie, la vesícula se desplegara casi totalmente.

DIFICULTADES Y ERRORES COMUNES EN LA EXPLORCION ECOGRAFICA DE LA VESICULA BILIAR.

  • Preguntar SIEMPRE al paciente si esta colecistectomizado, (los portales laparoscópicos pasan prácticamente desapercibidos).
  • El paciente no está en ayunas y la vesícula biliar está muy poco replecionada.
  • En pacientes delgados o muy delgados, disminuir al máximo la ganancia del campo cercano, debido a que múltiples artefactos pueden ocultar la vesícula.
  • Si no se logra visualizar se puede intentar buscarla desde el hilio hepático (porta hepática) en corte transversal y hacia abajo.
  • Una vesícula llena de litiasis y poco replecionada puede ser muy difícil identificarla al no disponer de líquido interno que nos permita un contraste adecuado.
  • Puede confundirse litiasis con pólipos, por lo que la persistencia de las imágenes en la misma localización con los cambios posturales puede ayudar a diferenciarlos.
  • Cuando se vean imágenes milimétricas que sugieren litiasis, se colocara el foco justo sobre la pared posterior de la vesícula, esto permitirá en la mayoría de la veces, ver la sombra posterior que proyectan, explorando con la frecuencia más alta que permita el transductor y disminuyendo  la ganancia para evitar la saturación de ecos en la imagen.
  • Existe la posibilidad de ver contenido, hiperecogénico que inunda parcialmente la vesícula biliar y que se moviliza con cambios posturales, esto puede definirse como barro biliar.

 

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