Radiología del carcinoma renal
Resumen: El carcinoma de células renales es la octava neoplasia maligna más frecuente en el adulto y la más frecuente del riñón. Es, por tanto, una enfermedad muy común para el radiólogo.
Es una enfermedad heterogénea, con múltiples subtipos que tienen diferentes expresiones clínicas, anatomopatológicas y citogenéticas, y distintas respuestas terapéuticas. El carcinoma de células claras es el subtipo más frecuente (65-70%), seguido por los subtipos papilar (15-20%), cromófobo (6-11%) y otros subtipos (5%) como los síndromes de cáncer renal hereditario y otros menores. El cáncer renal hereditario más frecuente se asocia a la enfermedad de von-Hippel-Lindau (VHL), en la que el riesgo de aparición es de un 40-60% alrededor de la cuarta década de la vida, tanto en forma sólida como quística.
El objetivo de esta revisión es hacer una aproximación general a las diferentes técnicas de imagen utilizadas para diagnosticar, caracterizar y ayudar a planificar el tratamiento de carcinoma de células renales, así como hacer consideraciones básicas sobre la estadificación, el tratamiento percutáneo guiado con técnicas de imagen y el seguimiento en las situaciones clínicas más habituales.
Hoy en día lo más habitual es detectarlo incidentalmente. Cualquier lesión renal sólida en la ecografía, o lesión que realza en la tomografía computarizada (TC) o en la resonancia magnética (RM), tiene una alta probabilidad de ser maligna, tanto más es actualmente la forma más frecuente de presentación del carcinoma de células renales. Cuanto mayor es la lesión. Los nódulos inferiores a 1 cm tienen una probabilidad de aproximadamente un 53,7%, y los nódulos mayores de 7 cm de hasta un 93,7%. Aun así, un 20-30% de los CCR se diagnostican en estadios avanzados.
Nuestro objetivo es revisar las diferentes técnicas de imagen utilizadas para diagnosticar, caracterizar y planificar el tratamiento del CCR, así como hacer consideraciones básicas sobre la estadificación y seguimiento en los escenarios clínicos más habituales.
El papel del radiólogo en el CCR es fundamental en cada fase del proceso. La TCMD, con su resolución espacial, y la RM, con su resolución tisular, son las técnicas radiológicas fundamentales para detectar y localizar el CCR, definir las características anatómicas de su entorno, estadificarlo, planificar el tratamiento y seguir su evolución.
Una vez detectada una masa renal lo primero que debe establecerse es si corresponde a un seudo tumor, ya sea por estructuras anatómica (columna de Bertin hipertrófica, giba cortical), un proceso inflamatorio (Pielonefritis focal, absceso crónico), estructuras vasculares (aneurismas de arterias renales, fístula arteriovenosa) o una secuela postraumática. Una vez excluido el seudo tumor, debe establecerse si la masa es quística o sólida y en ambos casos intentar determinar si es benigna o maligna.
Aproximadamente un 15% de los CCR son quísticos y frecuentemente tienen unas características que se solapan con los quistes complejos benignos. La clasificación más útil para evaluar las formas quísticas complejas sigue siendo la de Bosniak, que relaciona la probabilidad de malignidad de una lesión con una serie de características como son los septos, el grosor de los septos y las paredes, calcificaciones, nódulos y realce septal/mural/nodular. Fue ideada originalmente para la TC pero es adaptable a la RM y a la ecografía con contraste. Tiene 5 categorías, con una probabilidad creciente de corresponder a una lesión maligna.
Bosniak 1. Corresponde al quiste simple, con mucho la masa renal más frecuente, con una probabilidad cero. de ser maligna. De pared fina imperceptible, sin septos,
de densidad agua homogénea (valores cercanos a 0 UH), sin calcio ni componente sólido, no realza tras contraste intravenoso. No requiere seguimiento.
Bosniak 2. Puede contener unos pocos septos finos (menores de 1 mm) que no realzan o que apenas lo hacen, de una forma no medible; puede haber calcio fino o mínimamente grueso, tanto en los septos como en la pared.
Los nódulos hiperdensos homogéneos menores o iguales a 3 cm, bien definidos y que no realzan quedan incluidos en esta categoría. Tiene una probabilidad cero de ser maligno.
– Bosniak 2 F. La «F» indica la necesidad de seguirlos, ya que tienen un 5% de probabilidad de ser malignos. Contiene múltiples septos finos sin o con mínimo realce, septos y pared mínimamente engrosados que pueden tener un realce discreto, calcio grueso/nodular sin realce y ausencia de nódulos. Los nódulos hiperdensos mayores de 3 cm que no realzan y son completamente intrarrenales se incluyen en esta categoría. Los quistes Bosniak 2 F se consideran benignos pero requieren seguimiento para confirmar que son estables.
– Bosniak 3. Se trata ya de una lesión indeterminada que tiene hasta un 50-70% de probabilidades de ser maligna y que, en general, requiere un tratamiento quirúrgico. Contiene septos/paredes engrosados (mayor de 1 mm), irregulares y que realzan de forma medible.
Bosniak 4. Tiene un 95-100% de probabilidades de ser maligno y, por tanto, requiere tratamiento. Tiene un componente nodular sólido que realza, independientemente del componente septal o mural.
La clasificación no incluye el tamaño de una lesión quística, ya que este no es un buen predictor de malignidad. No obstante, la gran mayoría de los quistes renales menores de 1 cm son benignos.
La mayoría de los tumores sólidos renales en el adulto son CCR, y la forma de presentación más frecuente del CCR es la de un nódulo sólido cortical que realza tras inyectar contraste y que posteriormente lava. No obstante, hasta un 20% de los nódulos renales que realzan son benignos y el tamaño per se no es un criterio útil para decidir el tratamiento.
El CCR es la neoplasia renal más frecuente, con una incidencia cada vez mayor debido al uso generalizado de la ecografía abdominal y tomografía computarizada. La radiología tiene un papel fundamental para detectarlo y localizarlo, definir las relaciones anatómicas, caracterizarlo, estadificarlo, tratarlo y seguirlo.
