Resumen de componentes anatómicos del hígado
El hígado es el mayor órgano parenquimatoso del cuerpo humano, con un peso de un kilo 1200 a 1600g en el adulto, está localizado en el abdomen superior ocupando el hipocondrio derecho y parte del epigastrio, se extiende de la quinta a la undécima costilla, el hígado está recubierto por peritoneo, excepto en el lecho vesicular, en hilio hepático y un “área desnuda” que se localiza en la parte posterior hepática ente las reflexiones del ligamento coronario.
El ligamento falciforme es la reflexión peritoneal que une el hígado a la pared abdominal anterior, el ligamento redondo (o teres) es la vena umbilical obliterada que va desde la cicatriz umbilical a la rama izquierda de la vena porta. El omento menor es una lámina doble de peritoneo (divididos en ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal), fijado al hígado a través de la fisura del ligamento venoso y porta hepatitis.
SEGMENTACIÓN HEPÁTICA (Criterios de Couimaud, adaptada por Bismuth)
Tal método es descrito de acuerdo con la distribución y la localización de las venas hepáticas y las ramas de la porta.
El hígado se divide en lóbulos derecho e izquierdo, separados el uno del otro por la fisura interlobar principal que pasa por el lecho vesicular hasta la VCI. La fisura intersegmentaria derecha divide al lóbulo derecho en segmentos anterior que a su vez está subdividido en segmentos anteroinferior (5) y anterosuperior (8); y en segmentos posterior que está constituido por los segmentos posteroinferior (6) y posterosuperior (7); en tanto que la fisura intersegmentaria izquierda divide al lóbulo izquierdo en segmento medial que se divide en segmento medial superior (4 A) y medial inferior (4 B); y lateral divididos en segmentos laterosuperior (2) y lateroinferior (3).
El lóbulo caudado (segmento 1) es considerado autónomo porque su vascularización es independiente recibiendo vasos de la rama derecha e izquierda de la vena porta y arteria hepática con un drenaje venoso directamente para la VCI. Está separado del lóbulo izquierdo por la fisura del ligamento venoso situándose anteriormente ala VCI. Puede presentar una extensión anteroinferior, denominada el proceso papilar que puede aparecer separado del hígado en cortes ultrasonográficos y simular lesiones extrahepáticas.
La localización de los segmentos hepáticos es posible a través de la anatomía vascular. Las venas hepáticas están presentes en número de tres (derecha, media e izquierda) y drenan a la VCI, siendo intersegmentarias e interlobares. Generalmente las venas hepáticas media e izquierda se juntan para formar un pequeño tronco común antes de su drenaje a la VCI.
El análisis ultrasongráfico de las venas hepáticas es hecho con el transductor angulándolo cranealmente. La vena hepática media (VHM) corre en la fisura interlobar principal, separando el segmento 4 del segmento anterior (5 y 8) del lóbulo derecho. La vena hepática derecha (VHD) se localiza en la fisura intersegmentaria derecha y separa el segmento anterior (5 y 8) del posterior (6 y 7). La vena hepática izquierda se localiza en la fisura intersegmentaria izquierda y divide el lóbulo izquierdo en segmentos medial (4 A y B) y lateral (2 y 3).
La vena porta está cubierta por tejido conjuntivo, presentándose con paredes hiperecogénicas a la ultrasonografía. Sus ramas tienen localización intrasegmentaria, con la excepción de la rama ascendente izquierda, donde cada rama segmentaria termina en el centro de cada segmento. El tronco de la vena porta presenta un calibre superior normal de 1.2cm , variando con el ciclo respiratorio, dividiéndose en las ramas derecha e izquierda, anteriormente a la VCI. La rama derecha es corta y se divide en las ramas anterior y posterior, en cuanto que la rama izquierda es más larga y sigue anteriormente al lóbulo caudado. La rama principal derecha separa los segmentos superiores (7 y 8) de los inferiores (5 y 6) del lóbulo derecho. Con transductor en la región subxifoidea, en posición oblicua, es posible visualizar la rama izquierda de la vena porta, es decir, la rama ascendente y las ramas para los segmentos 2, 3, 4. La rama ascendente de la vena porta izquierda corre en la fisura intersegmentaria izquierda, así como la vena hepática izquierda en la fisura del ligamento redondo, separando los segmentos medial (4) del lateral (2 y 3).
La división de la arteria hepática sigue las ramas portales y su diferenciación con los conductos biliares puede ser difícil, en el hilio hepático el conducto biliar común se sitúa lateral y anteriormente a la vena porta, y la arteria hepática medial y anteriormente a ella.
La vesícula biliar es utilizada como referencia externa para la evaluación de la segmentación hepática. En su lecho se localiza la fisura interlobar principal que separa el lóbulo derecho del lóbulo izquierdo, en el caso específico de la vesícula biliar, el segmento 4 y 5.
ECOGENICIDADES
El hígado se presenta homogéneo con ecogenicidad intermedia, patrón por lo general iso o hiperecogénico en relación con la corteza renal que es hipoecogénica en relación al bazo.
Los parámetros más aceptados son las medidas directas:
Medidas del lóbulo izquierdo hepático: diámetro longitudinal en la línea mediana: hasta 10 cm.
Medida del lóbulo derecho hepático: diámetro longitudinal en la línea medioclavicular derecha, adquiriéndose a través de un corte que pase por la rama principal derecha de la vena porta: hasta 15 cm.
Basándose en el flujo sanguíneo se pueden definir tres zonas, siendo la zona 1 la más cercana al flujo sanguíneo y la 3 la más alejada. Los patólogos denominan las regiones del parénquima como “periportal, media y centrobulillar”. Este último término pertenece al concepto histórico que definía a la vena hepática como el centro de un “lóbulo”.
Artículo escrito por el Dr. Héctor Paris del Castillo López
